ヘンダーソン_筋萎縮性側索硬化症_46歳 男性

【はじめに】

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【今回の情報】

情報①

• 氏名: A氏

• 性別: 男性

• 年齢: 46歳

• 現病歴: 約2年前に筋力の低下と手足のふるえが始まり、診断された。徐々に症状が進行している。

• 既往歴: 特になし。

• 身長/体重: 175cm / 65kg（病気の進行により体重減少）

• 家族構成: 配偶者と2人の子供

• 職業: ITエンジニア（現在は休職中）

• 性格: 冷静で論理的、家族想い

• 嗜好: テクノロジーに関する書籍の読書

• 飲酒: 社交的な場では少量

• 喫煙: なし

• 趣味: プログラミング、映画鑑賞

情報②（詳細）

• 食事: A氏は現在、嚥下困難に対応するために液状食に移行しています。高カロリー、高タンパク質のサプリメントを取り入れて栄養状態の維持に努めています。

• 水分: 嚥下障害を考慮して、通常よりも厚みのある飲み物（とろみを加えた水やジュース）を摂取しています。脱水状態を避けるため、1日に1500ml以上の水分を目標にしています。

• 嚥下力: ALSの進行に伴い、嚥下力が明らかに低下しています。食事中に誤嚥のリスクを最小限にするため、座位でゆっくりとした食事を心掛けています。

• 認知機能: 現在、認知機能には問題がありませんが、病気の進行に伴うストレスや疲労が影響する可能性があります。

• 睡眠: 呼吸困難や体位の不快感により、睡眠が中断されることがあります。睡眠の質を改善するために、適切な枕の使用や夜間の呼吸サポートを検討しています。

• 服薬: 筋弛緩剤（バクロフェン）と抗不安薬を定期的に服用しています。薬の管理は家族がサポートしており、服用時間と量を厳守しています。

• コミュニケーション: 話すことが困難になっているため、筆談やタブレットなどのコミュニケーション支援ツールを活用しています。

• 歩行・移乗: 筋力低下のため、車椅子を使用しており、移乗には家族や介護者の介助が必要です。移乗用具やスライディングボードも使用しています。

• 排尿・排泄: 便秘が見られるため、食物繊維の多い食事や適切な水分摂取に注意しています。排尿に関しては特に問題はありませんが、トイレのアクセス性に配慮が必要です。

• 入浴: 全身浴はALSの進行により困難になっています。座位での部分浴やベッド上での清拭を行っており、皮膚の健康状態を定期的にチェックしています。

• 着脱: 筋力の低下により自力での着脱が困難です。ファスナーやボタンの代わりにマジックテープを使用した衣服を選んでいます。

• アレルギー: 特になし。

• 信仰: 特になし。

情報③（詳細）

• 入院経緯: A氏は最近、肺炎により一時的に入院しました。現在は安定しており、在宅での生活への復帰を目指してリハビリを行っています。

• 治療方針と経過: ALSの進行を遅らせ、生活の質を維持することが目標です。呼吸補助器の使用や、適切な栄養管理を通じて症状の管理を行っています。在宅での生活をサポートするため、家族教育や訪問看護の手配も行っています。

• バイタルサイン:

• 体温: 36.5°C（平熱範囲内）

• 脈拍: 78回/分（安静時）

• 血圧: 120/80 mmHg（正常範囲）

• 呼吸数: 16回/分（安静時、正常範囲内）

• 酸素飽和度 (SpO2): 94%（室内空気下、時折低下することがあるため、定期的なモニタリングが必要）

• 本人や家族の言動: 家族はA氏の状態に対して非常に協力的で、A氏のケアに積極的に関わっています。A氏自身も治療に協力的で、積極的にリハビリに取り組んでいます。

• 内服薬: 主にリルゾール（筋萎縮性側索硬化症の進行を遅らせる効果がある）とバクロフェン（筋弛緩剤）を服用しています。

• 採血データ:

• 白血球数 (WBC): 11,000 /μL（正常上限値: 10,000 /μL、やや高めで、感染の可能性を示唆）

• ヘモグロビン (Hb): 14 g/dL（正常範囲: 13.8 - 17.2 g/dL）

• 血小板数 (Platelets): 250,000 /μL（正常範囲: 150,000 - 450,000 /μL）

• 総蛋白 (Total Protein): 7.0 g/dL（正常範囲: 6.4 - 8.3 g/dL）

• アルブミン (Albumin): 4.0 g/dL（正常範囲: 3.5 - 5.0 g/dL）

• 総ビリルビン (Total Bilirubin): 0.8 mg/dL（正常範囲: 0.1 - 1.2 mg/dL）

• アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ (AST): 20 U/L（正常範囲: 10 - 40 U/L）

• アラニンアミノトランスフェラーゼ (ALT): 18 U/L（正常範囲: 7 - 56 U/L）

• クレアチニン (Creatinine): 0.9 mg/dL（正常範囲: 0.7 - 1.3 mg/dL）

• 尿素窒素 (BUN): 14 mg/dL（正常範囲: 6 - 20 mg/dL）

• ナトリウム (Na): 140 mEq/L（正常範囲: 135 - 145 mEq/L）

• カリウム (K): 4.2 mEq/L（正常範囲: 3.5 - 5.1 mEq/L）

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【アセスメント】

1.正常に呼吸する

〇呼吸数、肺雑音、呼吸機能、経皮的酸素飽和度、胸部レントゲン、呼吸苦、息切れ、咳、痰喫煙歴、アレルギー、自宅周辺の大気環境

● 呼吸状態: A氏の現在の呼吸数は安静時で16回/分と、正常範囲内にあります。しかし、ALSの進行により、呼吸筋の弱化が予想されます。これにより、特に夜間や安静時に呼吸困難が生じる可能性があります。また、酸素飽和度（SpO2）が94%と報告されており、時折低下することがあるため、呼吸機能のモニタリングが重要です。

● 呼吸補助: 現在、呼吸補助器の使用について言及されていますが、具体的な使用状況や必要性についての詳細は示されていません。睡眠時無呼吸や日中の呼吸困難の有無に応じて、呼吸補助器具の適応や調整が必要です。

● 呼吸の質: ALSに伴う筋力の低下は、呼吸筋にも影響を及ぼし、その結果、呼吸の質が低下する可能性があります。特に、深い呼吸や効果的な咳の能力が低下することで、呼吸器感染症のリスクが高まります。