ときどき日記（５４１）【羽田衝突】ダブルチェックと意思統一が欠けていた

絶対に間違えてはいけない作業にダブルチェックとメンバーの意思統一は絶対に欠かせない。

「東京・羽田空港の滑走路上で日本航空と海上保安庁の航空機が衝突した死傷事故で、海保機の機長、副機長、整備士ら３人以上が管制官の指示を聞いていたことがわかった。」（2024/1/5読売新聞夕刊４版１面）
しかし、「複数の乗員が指示を取り違えた」ようで、それが事故への引き金になったようだ。

私は地方公務員であった頃、事務職ではあったが、現場と言っても良いような職場にもいた。いずれの職場でもミスがあれば市民の権利義務に重大な影響を与えたり、場合によっては人命に関わるような問題にも発展しかねないものもあった。

一貫して欠いてはいけなかったのは、ダブルチェックであり、それに携わるメンバーの意思統一であった。

報道を見ていると、海保機にはダブルチェックや意思統一が欠けていたように見える。

機長は管制塔の指示を復唱してはいるが、機内でこのことを意思統一していなかったように見受けられる。

副機長が機長の復唱をさらに復唱していれば機内でのダブルチェックと意思統一が出来たはずだ。

よく映画などで、船長が「おもかじいっぱーい」というと、実際に舵を切る船員が「おもかじいっぱーい」と復唱していたと思う。船長の意思を復唱して実行に移すのだ。

意思統一が出来ていれば進入してはいけない所への進入や滑走路上での停止も無かったと思う。

置かれている状況に気付いたはずだ。

死人にムチを打つようで申し訳ないが、それぞれがそれぞれの仕事という殻に閉じこもっていたとしか思えない。それも漫然と。