スポーツ復帰に向けた膝関節MCL損傷に対するアプローチ

膝関節のMCL（内側側副靭帯）損傷は接触を伴うコンタクトスポーツや、着地や切り返しが多いスポーツにおいても頻繁に発生し、アスレティックトレーナーがスポーツ現場で対応することが多い疾患の一つです。

しかし、各段階ごとのアプローチが不十分となると、膝関節の機能不全を抱えたまま復帰することにより、再受傷や痛みを抱えたままプレーしているというケースも少なくありません。

そのため、スポーツ現場で活動するトレーナーにはスポーツ復帰に向けた段階的なアプローチを行うことが非常に重要になります。

このnoteではスポーツ復帰に向けた膝関節MCL損傷の主に保存療法に対するアプローチについて解説していきたいと思います。

このnoteでは膝関節MCL損傷に対するアプローチを評価からCKCトレーニングまでアプローチをスライドと動画を中心に紹介しています。

スポーツや臨床の現場でMCL損傷のアプローチを詳しく知りたいアスレティックトレーナーやトレーナー（アスレティックトレーナー・理学療法士・柔道整復師・鍼灸あん摩マッサージ指圧師など）の方にはオススメの内容となっています。

ダイジェスト動画

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note 概要
１．機能解剖
２．重症度
３．病態
４．スポーツ復帰へのアプローチ
①急性期
・滑走不全の改善
・患部外トレーニング
②亜急性期
・マルアライメントの予防
③回復期
➊回復期前半
・膝関節周囲筋トレーニング
➋回復期後半
・CKCトレーニング
④強化期
・アスレティックリハビリテーション

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１．機能解剖

MCLは大腿骨内側顆後方からやや前方に向かって脛骨の近位内側に付着する約9cm程度の靭帯で、膝関節内側の静的安定機構として主に外反と外旋を制動する役割を果たします。

膝関節は伸展位では骨性の構造的安定性が高まりますが、屈曲位においては構造的安定性は低下するため、MCLによる安定が求められます。

つまり膝関節屈曲において、MCLに過度な外反・外旋ストレスがかかることがMCL損傷の主な受傷原因となることが考えられます。

MCLの構造の特性

MCLは浅層、深層など3つの線維によって構成され、各線維ごとに形態や強度などが異なり、受傷後のアプローチも変化します。

①sMCL（ superficial MCL）｜浅層に位置する線維
②dMCL（deep MCL）｜深層に位置する線維
③POL（posterior oblique ligament）｜後方内側に位置する線維

①sMCL｜浅層MCL

sMCLは大腿骨から脛骨の近位と遠位に付着し、MCLの中でも最も強い剛性と破綻強度があり、膝関節の外反・外旋に対しても最も高い制動力を有しています。

そのため、sMCLの損傷した場合には膝関節には不安定性が生じる可能性があります。

②dMCL｜深層MCL

深層にある線維はdMCLと呼ばれ、内側半月板に付着する長さが短い靭帯です。

dMCLは膝関節の運動中に付着する内側半月板の可動性に関係し、内側半月板が関節内に引き込まれるのを防ぐ役割を果たすと言われています。

そのため、MCL損傷でもdMCLの損傷を伴う場合、付着する内側半月板の損傷も合併する可能性があるため注意が必要になります。

③POL｜後斜走靭帯

POLはsMCLの後方内側に位置し、半膜様筋の遠位から走行する線維です。

POLは膝関節後方の関節包が肥厚した線維と言われており、関節包を介して半膜様筋や内側半月板と連結します。

POL単独では外旋制動機能は高くはありませんが、連結する半膜様筋などの内旋作用により外旋を制動に関与すると考えることができます。

つまり外旋制動を高めるためには、POLとつながりをもつ半膜様筋などの機能改善が重要になってきます。

２．重症度

MCL損傷では靭帯の損傷度に応じて3つに分類されます。

診断にはⅩ線検査・MRIを用いた検査により行われますが、損傷部位や重症度を明確に判定するためにも可能な限りMRI検査をすることが理想的です。

Ⅰ度損傷｜靭帯内の浮腫と出血
Ⅱ度損傷｜靭帯の部分損傷と靭帯周囲の腫脹
Ⅲ度損傷｜靭帯の完全断裂

MCL損傷では、Ⅰ度・Ⅱ度損傷では基本的に保存療法が選択され、靭帯が完全断裂するⅢ度損傷ではACL損傷や半月板損傷などを合併していることもあり観血療法が選択されることが多くあります。

３．評価

MCL損傷の評価では外反ストレステストが多く用いられます。

膝関節に外反ストレスを加えることによって膝関節内側の疼痛や外反不安定性を評価します。

外反ストレステスト
膝関節屈曲30°と屈曲０°で外反ストレスを加える
膝関節屈曲０°で外反不安定性が認められた場合、重症度が高い可能性あり

MCL損傷では重症度に応じて外反不安定性が生じ、Ⅲ度損傷では重度の外反不安定性が認められるとされています。

しかし、スポーツ現場での傷害発生時には疼痛が強く、防御性の収縮により正確には評価できないことがあるため、医療機関での医師による正確な診断が必須となります。

４．病態

MCL損傷では大腿骨内側上顆から脛骨遠位部にかけての膝関節内側部に疼痛が発生します。

膝関節内側部でも関節裂隙の圧痛は内側半月損傷の可能性があるため、医療機関による診断が必須となります。

MCL損傷の重症度が高い場合に生じる外反・外旋不安定性により、膝関節はAMRI（前方内側回旋不安定性）を招き膝関節のマルアライメントにつながる恐れがあるため注意が必要になります。

スポーツ復帰までの段階的アプローチ

①急性期

滑走不全の予防

急性期には靭帯損傷に伴い発生する炎症症状を鎮静化と、損傷靭帯に対する伸張負荷を抑えた状態での可動域の獲得を目指します。

炎症によって生じる腫脹により、筋を始めとした患部周囲の軟部組織は滑走不全を招く可能性があります。

筋の滑走不全は筋出力の低下を招き、膝関節の安定性の低下を招く可能性があるため受傷直後から疼痛が無い範囲での早急なアプローチが求められます。

膝蓋下脂肪体リリース

膝蓋下脂肪体は膝蓋腱の深層に位置します。

膝蓋下脂肪体は膝蓋骨と大腿骨の間に入り込み、接触を緩衝する作用、膝関節の屈曲・伸展を円滑にするなど膝関節の正常な運動には欠かせない役割を果たします。

腫脹に伴い、膝蓋下脂肪体と膝蓋腱などの周囲組織との滑走性が低下すると、膝関節の機能不全を招く可能性があるため早期から滑走性を維持することが重要になります。