訪問看護サービス契約書
むかし、使用していたものを公開。
訪問看護サービス契約書（居宅介護サービス）
甲（利用者）
乙（事業者）坪田訪問看護ステーション
（居宅サービス契約の目的）
第１条 乙は、介護保険法等関係法令及びこの契約書に従い、甲に対し、甲が可能な限り居宅においてその有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう、このサービスを提供します。
２ 乙は、サービス提供にあたっては、甲の意向を十分に尊重するとともに、甲の立場に立って公正かつ適切な方法によって行い、甲の心身の状況、その置かれている環境の把握に努め、甲の要介護状態区分、本契約書末尾にその写しが添付されている、甲の被保険者証に記載された認定審査会意見及び居宅サービス計画（ケアプラン）に沿って、介護計画を作成し、これに従って、甲に対しサービスを提供します。
３ 甲は、乙からサービスの提供を受けたときは、乙に対し、別紙サービス内容説明書の記載に従い、利用料自己負担分を支払います。
（契約期間）
第２条 この契約の期間は、
平成 年 月 日から平成 年 月 日まで
とします。
ただし、契約期間満了日以前に甲が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合には、変更後の要介護認定有効期間満了日までとします。
２ 上記契約期間満了日30日以上前に甲から更新拒絶の申し出がない場合、本契約は自動的に更新されたものとみなします。
３ 甲から更新拒絶の意思が表示された場合は、乙は、他の事業者の情報を提供する等、必要な措置をとります。
（居宅サービス計画変更の援助）
第３条 乙は、甲が居宅サービス計画（ケアプラン）の変更を希望する場合は、速やかに介護支援専門員に連絡するなど必要な援助を行います。
（サービス内容の変更）
第４条 乙が提供する訪問看護サービスのうち、甲が利用するサービスの内容、利用回数、利用料及び介護保険適用の有無については、別紙サービス内容説明書のとおりです。
２ 甲は、いつでも訪問看護サービスの内容を変更するよう申し出ることができます。
乙は、甲からの申し出があった場合、第１条に規定する居宅介護サービス契約の目的に反する等変更を拒む正当な理由がない限り、速やかに訪問看護サービスの内容を変更します。
（介護保険の適用を受けないサービスの説明）
第５条 乙は、その提供するサービスのうち、介護保険の適用を受けないものがある場合には、特にそのサービスの内容及び利用料を具体的に説明し、甲の同意を得ます。
（甲の解約権）
第６条 甲は、乙に対し、いつでもこの契約の解約を申し入れることができます。この場合には、３日以上の予告期間をもって届け出るものとし、予告期間満了日に契約は解約されます。
（甲の解除権）
第７条 甲は、以下の場合には、直ちにこの契約を解除できます。
一 乙が、正当な理由なく、本契約に定める訪問看護サービスを提供せず、甲の請求にもかかわらず、これを提供しようとしない場合。
二 乙が、第１２条に定める守秘義務に違反した場合。
三 乙が、甲の身体・財産・名誉等を傷つけ、または著しい不信行為を行うなど、本契約を継続しがたい重大な事由が認められるとき。
（乙の解除権）
第８条 乙は、甲が故意に法令違反その他著しく常識を逸脱する行為をなし、乙の再三の申し入れにもかかわらず改善の見込みがなく、この訪問看護サービス利用契約の目的を達することが著しく困難となったときは、文書により、２週間以上の予告期間をもって、この契約を解除することができます。
２ 乙は、前項によりこの契約を解除する場合には、担当の介護支援専門員又は甲が住所を有する市町村に連絡を取り、必要な措置を講じます。
（利用料の滞納）
第９条 甲が、正当な理由なく乙に支払うべき利用料の自己負担分を３ヶ月分以上滞納した場合には、乙は甲に対し、１ヶ月以上の期間を定めて、期間内に滞納額の全額の支払いがないときは、この契約を解除する旨の催告をすることができます。
２ 乙は、前項の催告をした場合には、甲担当の介護支援専門員、甲が住所を有する市町村等と連絡を取り、解除後も甲の健康・生命に支障のないように、必要な措置を講じます。
３ 乙は、前項の措置を講じた上で、甲が第１項の期間内に滞納額の支払いをしなかったときは、文書をもって本契約を解除することができます。
（契約の終了）
第１０条 次の各項のいずれかに該当する場合には、この契約は終了します。
一 甲が死亡したとき。
二 第６条に基づき、甲から解約の意思表示がなされ、予告期間が満了したとき。
三 第７条に基づき、甲から契約の解除の意思表示がなされたとき。
四 第８条ないし第９条に基づき、乙から契約解除の意思表示がなされたとき。
五 甲が介護保険施設へ入所した場合。
六 甲の要介護状態区分が、自立とされた場合。
（損害賠償）
第１１条 乙は、甲に対する訪問看護サービスの提供にあたって、甲又は甲の家族の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、速やかに甲又は甲の家族に対して損害を賠償します。ただし、乙に故意過失がなかった場合はこの限りではありません。
２ 前項の場合、甲又は甲の家族に重大な過失がある場合は、賠償額を減額することができます。
（秘密保持）
第１２条 乙及び乙の従業員は、正当な理由がない限り、甲に対する訪問看護サービスの提供にあたって知り得た甲又は甲の家族の秘密を漏らしません。
２ 乙は、乙の従業員が退職後、在職中に知り得た甲又は甲の家族の秘密を漏らすことがないよう必要な措置を講じます。
３ 乙は、甲の個人情報を用いる場合は甲の、甲の家族の個人情報を用いる場合は甲の家族の同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、甲又は甲の家族の個人情報を用いません。
４ 第１項の規定にかかわらず、乙は、高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律（いわゆる「高齢者虐待防止法」）に定める通報ができるものとし、その場合、乙は秘密保持義務違反の責任を負わないものとします。
５ 乙は、提携医療機関及び介護施設等との連携のために、甲の情報を共有する事ができます。
（苦情処理）
第１３条 甲又は甲の家族は、提供された訪問看護サービスに不満がある場合、いつでも居住地域の苦情申立機関に、苦情を申し立てることができます。なお当事業所の苦情申立窓口は下記のとおりです。
名 称 坪田訪問看護ステーション 管理者
電 話
ＦＡＸ
２ 乙は、甲に提供した訪問看護サービスについて、甲又は甲の家族から苦情の申し出があった場合は、迅速、適切に対処し、サービスの向上、改善に努めます。
３ 乙は、甲が苦情申立を行った場合、これを理由としていかなる不利益な扱いもいたしません。
（サービス内容等の記録作成・保存）
第１４条 乙は、サービスの提供に関する記録を整備し、完結日から２年間保存します。
２ 前項の介護サービスの提供に関する日々の記録には下記事項を記載するものとします。
①食事の有無・程度、②入浴、③介護事故に関する事項（誤嚥、転倒など）、④医師の診断、⑤吸引、血圧を測定した場合の記録、⑥その他 バイタルチェックに関する事項、⑦外出
３ 甲及び甲の後見人（必要に応じ、甲の家族を含む。）は、乙に対し、いつでも前項に規定する書面その他のサービスの提供に関する記録の閲覧・謄写を求めることができます。ただし、謄写に際しては、乙は甲に対して、実費相当額を請求できるものとします。
（契約外条項）
第１５条 本契約に定めのない事項については、介護保険法その他諸法令の定めるところを尊重し、甲及び乙の協議により定めます。
（医療保険）
第１６条 甲の身体状況の変化によって、使用保険が医療保険となった場合、乙は別途重要事項説明用紙を用いてその内容、利用料金について説明し、甲の同意を得るものとします。
２ 医療保険に変更となった際、別紙申込書と、第１６条にある重要事項説明用紙をもって契約締結とします。
〔契約書署名欄〕
以上のとおり契約したので、本書２通を作成し、甲乙各１通ずつ保有することとします。
（甲）私は、この契約書に基づく訪問看護サービスの利用を申し込みます。
サービス利用者
住 所
お名前 印
電 話 ＦＡＸ
署名代行者
私は、本人に代わり、上記署名を行いました。私は、本人の契約意思を確認しました。
住 所
氏 名 印
電 話 ＦＡＸ
職 業
本人との関係
署名代行の理由
（乙）私は、居宅サービス事業者として、甲の申込みを受諾し、この契約書に定める各種サービスを、誠実に責任をもって行います。
サービス事業者
住 所 〒1
法人名 株式会社
代表者 坪田康佑 印
電 話 ＦＡＸ
説明者 印
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