会社PCにコーヒーをこぼすのはなぜか？（人のミス見て、我がミス減らせ！）
なぜなぜ分析の研修が増えています。
その目的はミスの撲滅。
個人情報の流出、システムトラブル、会社備品の紛失、提出資料のミス、納品遅れ・・・などなどミスが減りません。いや、むしろ、増えているように感じます。
自分の組織でミスが起きてしまった時には、真因を明らかにし対策を行うことが大切。
なぜなぜ分析などを活用して対策を検討します。
真因を明らかにするために、なぜなぜ5回といった手法をマスターすることも大切なのですが、それと同じくらいに大切なのが「人間のミス」に対する深い理解だと思っています。
なぜ人間のミスは無くならないのか？
世の中で起きているミスを知り、研究することが大切です。
自分の目の前にミスが起きてから考えるのではなく、日頃から今起きているミスから学んでおくことが筋の良い問題解決につながっていきます。
題して
「人のミス見て、我がミス減らせ！」
私が講師を務める研修では、世の中で起きているミスや不祥事に関するニュースを共有させていただき、そのミスから学び、仕事のミスを減らすことを目指しています。
どこの会社でも、どこの組織でも同じようなミスが起きています。だったら、他人事として関心を持たないのではなく、そこから学ぶ。
例えば、どの会社でも会社PCを壊してしまう事例があります。コーヒーをこぼしてしまうとか。
そのミスが起きてしまう原因を探る際には、「問題⇒起因（直接の原因）⇒誘因（間接的な原因）」という構図で見るとよいです。
問題：PCにコーヒーをこぼしてしまった
起因：コーヒーカップに手がぶつかってしまった
誘因：コーヒーカップをPCのそばに置いていた。
もしくは
自分はコーヒーをこぼさないと油断していた
もしくは
PCを壊しても会社経費で交換してもらえると思っていた。
などなど、このような形で、問題が起こる構造を理解することで、打ち手を検討することができます。
ということで、もうひとつ事例をご紹介させていただきますので、自分だったらどう考察するのか？さらに、どんな打ち手が必要か考えてみてください。
今回、紹介させていただくのは、コロナワクチンの接種アクシデントです。
ミスが多発する現状に対して、埼玉県の戸田市が、市内で新型コロナワクチンの接種を実施している医療機関へ「新型コロナワクチン接種アクシデント事例集」を配信しています。
素晴らしい取り組みですね！
これまで報道機関等から発表されている情報を戸田市で取りまとめ配信することにより、新型コロナワクチン接種の現場でのアクシデントを未然に防ぐことを目的としています。
毎週更新を続けているみたいで、既に第10弾が発表されています。
コロナワクチン接種の担当をすることは私たちは無いかもしれませんが、大規模システムを急に導入するとどういうことが起きるのか？そういう目線で見ると、非常に参考になります。
ぜひご覧ください。
多発するミスにどう対応するべきなのでしょうか？
コロナワクチン接種アクシデントのケースを見ると、なんか自分の会社のミスと共通点がありますよね。
そうなんです。
起きるミスの種類は違っていても、ミスは起きるべくしておきます。
ミスが起きる構造を知っておくことが、自分の仕事にも役立っていきます。
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また書きまーす。
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