医療連携【入院時】

どーもカイゾウ(＠kaizo777)です。

今回は医療連携について書いていきます。

担当させて頂いている利用者が病院へ入院した場合、入院前の利用者の情報をケアマネは病院へ提供します(もちろん利用者・家族の同意の上で)。

その際、どのような事を伝えると入院～退院直後までの支援がスムーズに流れるのかをお伝えします。

今日の記事は
・新人ケアマネさん
・病院MSWさん
・利用者家族
が読んで役立つ内容になると思います。

入院前はどのような生活をしていたのか？

入院先の病院は利用者が自宅でどのような生活を送っていたのか知る術はありません。そして、治療が終われば退院する手筈に進みます。

若い人であれば、治療が終わってすぐに退院になってもなんとか普段通りの生活に戻ることは出来ると思います。

でも高齢者はそうはいきません。だからこそ入院前にはどのような生活を送っていたのかケアマネから病院へ伝えます。

自宅の状況や家族構成、介護サービスの利用状況など病院側がイメージ出来るレベルで情報を伝達します。(口頭や書面、または両方などケースバイケース)

ケアマネは病院へ情報を提供すると事業所へ加算報酬を頂くことが出来ます。ただ、正直この加算が目当てではとてもじゃないけどやっていられません。

利用者の退院後の生活を支える為の事前準備が入院時から始まっています。

退院するにはどの程度まで回復する必要があるのか？

事前情報を提供する大きな理由の一つは「どの程度まで回復しないと自宅での生活が難しい」ということを病院に伝える為でもあります。

例えば、高齢者夫婦の場合、入院した夫が車イスなどで帰宅することになれば妻が身体的な介助をすることが難しい場合などもあります。

これは一例で、独居であれば尚更。出来ることが減っていれば生活が出来ないなんてことも少なくありません。

だからこそ「ここまでは回復していないと自宅は難しいので、必要に応じて早めに連絡くださいね」という意味も込めて情報提供します。

回復の経過を見つつ早めに意向を確認！

入院時に情報提供してからも油断は出来ません。

連携に力の入れていない病院だと「明日退院します～」とか前日に連絡してきたり、「今日退院したみたいです～」なんて事も…。

そうならないように、ご家族とも連絡を取り合って回復の経過をご家族からも聴取します。

あとは、回復の経過を聞き取りしつつ、退院後も自宅での生活を希望するのか？回復が思わしくなければ施設も考えていくのかを一緒に考えていきます。

ただ、私のように在宅のケアマネジャーは自宅に戻らないのであればそれ以上のお手伝いはなかなか出来ません。施設を希望されるようであれば病院MSWとも連携を取って施設の方向性で支援して頂くようにお伝えします。

※MSW(メディカルソーシャルワーカー)=相談員

まとめ

利用者が入院した際に対応するべきことは

・入院前の生活の様子を情報提供
・自宅で生活するのに最低限必要な能力
・入院中から方向性(自宅？施設？)を相談しておく

です。

利用者にとって入院はその後の生活が一変する程の大イベントです。早めに病院と連携を取って、利用者が最善の選択が出来るようにお手伝いするのもケアマネのお仕事だと思っています。

今日も最後まで読んで頂いてありがとうございました。

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今日はこの辺で。

ではまた！！