23-2．子どもCBTスキルアップ講座
（特集 秋冬の新着情報）
松丸未来（東京認知行動療法センター）
下山晴彦（東京大学／臨床心理iNEXT代表）
Clinical Psychology Magazine "iNEXT", No.23
１．コロナ渦の子どもの心理支援に向けて
新型コロナウイルスの感染症対策のために子どもたちの環境は激変した。学校が長期休校になったり，オンライン授業が進んだりした。ただし，激変したのは学校だけではない。保護者のテレワークが常態化し，家庭における子どもの居場所や自由さが失われた。失業する保護者も多く，家庭の貧困化も進んだ。外で集団遊びをする機会も失われた。
このようなコロナ渦による環境変化は，子どもの心の状態にどのような影響を及ぼしたのだろうか。そして，心理職は，そのような子どもにどのような支援を提供できるのだろうか。
臨床心理iNEXTでは，このような問題意識の下に子ども認知行動療法の定番テキストの監訳者であり，我が国における子ども認知行動療法の第一人者である松丸未来先生をお招きして，「子ども認知行動療法スキルアップ講座」を２回にわたって開催することとした。
講習会１
■子ども認知行動療法スキルアップ講座１─見立て編─
［日程］11月７日（日曜日）９時～12時
［講師］松丸未来（東京認知行動療法センター）
［司会＆アシスタント］下山晴彦
［申込み］
臨床心理iNEXT会員（1,000円）
⇒https://select-type.com/ev/?ev=5Qalz_yW4_w
iNEXT会員以外（3,000円）
⇒https://select-type.com/ev/?ev=TqBLoBKEB24
講習会２
■子ども認知行動療法スキルアップ講座２─介入編─
［日程］11月28日（日曜）９時～12時
［講師］松丸未来（東京認知行動療法センター）
［司会＆アシスタント］下山晴彦
［申込み］
臨床心理iNEXT会員（1,000円）
⇒https://select-type.com/ev/?ev=EECt5bPBB0o
iNEXT会員以外（3,000円）
⇒https://select-type.com/ev/?ev=Uo-yRmR9nvE
■両講座に関する追加情報
・参考テキスト（講座１と講座２を通して）
ポール・スタラード著『子どものための認知行動療法ワークブック』（松丸・下山監訳） 金剛出版
⇒https://www.kongoshuppan.co.jp/book/b515056.html
ポール・スタラード著『若者のための認知行動療法ワークブック』（松丸・下山監訳） 金剛出版
⇒https://www.kongoshuppan.co.jp/book/b515062.html
・講座１と講座２は，必ずしも両方に出る必要はありません。
・予約者で当日参加できなかった方にはオンデマンドで視聴できるようにします。
２．コロナ渦が子どもの心に及ぼす影響
国立成育医療研究センターでは，2020年４月から2021年３月まで５回にわたってコロナ渦が子どもに及ぼした影響について大規模調査を実施している。
⇒https://www.ncchd.go.jp/center/activity/covid19_kodomo/report/finreport_05.html
その調査結果のポイントは，次のようなものであった。
・「イライラ」や「集中できない」など何らかのストレスを感じている子どもの割合は，５回の調査において継続して全体の70％を超えていた。
・「コロナのことを考えると嫌だ」と答えた子どもは１回目の調査では39％，５回目の調査で42％，「すぐにイライラしてしまう」は１回目が34％，５回目が37％と，微増している。
・「自分や家族を傷つけてしまう」は，１回目が10％だったのに対して５回目が20％と上昇しており，家族関連でストレスが高まっていることが伺われる。
・先生や大人への話しかけやすさが「とても減った」，「少し減った」と答えたのは合わせて51％と全体の半数以上に上り，子どもが悩みやストレスを相談しにくい状況が続いている。
このように子どものストレスは高まっている。しかし，それにもかかわらず，半数以上の子どもは先生や大人への話しかけやすさが減ったと答えるなど，悩みを相談しにくくなっている。また，どのように対処しているのかという問いに対しては，子どもたちは「誰かに話す。聞いてもらう」や「声に出す」などと答えている。※１）
※１）国立成育医療研究センターの調査の結果分析については，下記参照。
⇒https://www3.nhk.or.jp/news/html/20210525/k10013050651000.html
以上見たように，子どもたちはコロナ渦の中でストレスを感じつつ，誰かに話して聞いてもらうということを求めている。まさに，心理職によるサポートが必要となっている事態である。そこで，本号では，「子ども認知行動療法スキルアップ講座」の講師である松丸未来先生へのインタビューを通して，問題の解決や改善のために子ども認知行動療法（以下，CBT）の活用の仕方を伺うこととした。
３．最新の子ども認知行動療法の特徴
［下山］松丸先生は，『子どものための認知行動療法ワークブック』（https://www.kongoshuppan.co.jp/book/b515056.html）と『若者のための認知行動療法ワークブック』（https://www.kongoshuppan.co.jp/book/b515062.html）という２冊の子どもCBTの書籍の監訳をしています。その経験も踏まえて，現在子どもCBTについてどのように考えていますか。
［松丸］同書の原著者であるポール・スタラード（Paul Stallard）先生が以前，来日して3-day workshopを実施したときの通訳を担当しました。そのときから，この子どもCBTを使いこなせるようになりたいと思いました。それから十数年経ち，新しい内容も盛り込まれた改訂版が出て，著者のStallard先生からの直接の依頼もあり下山先生と一緒に新たに監訳を担当することになりました。
改めて今回ワークブック２冊を監訳させていただいて，一番感じたのは，子どものCBTという新しい１つの分野が確立されたということです。それは，子ども理解という点において特に感じます。例えば，子どもの抑うつの特徴となると，それは大人とは違います。
認知の特徴について，子どもの研究が進んで，子どもはどういう認知を持ちやすく，その認知があるからどういう行動につながるか，ということが明らかになってきました。大人で分かったことを子どもに応用するというより，子ども自体について分かってきたことを積み重ねていると感じました。見立ての部分も子どものCBTのモデルが確立されたことがわかりました。
［下山］この20～30年の間に子どもCBTの経験が蓄積されてきた。そこで大人のミニマム版ではない，子ども独自の「見立て」（＝ケースフォーミュレーション）と介入の方法が明確になってきた。それに基づく臨床が可能になったということですね。
［松丸］そうですね。例えば，薬として考えると，大人向けの薬の半錠を子どもに飲ませるのではなく，子ども向けの薬ができてきたという感じです。CBTでも，子ども特有のケースフォーミュレーションがあり，子ども用の介入プログラムが開発されてきた。例えば，問題が不安であれば，Coping Cat（https://www.cebc4cw.org/program/coping-cat/detailed）が有効であると言われています。大人用の介入法を子どもに当てはめたのではなく，子ども対象の実践を出発点として開発され，効果が実証的に認められた方法が確実に増えてきています。
４．子ども認知行動療法を使いこなすために
［下山］さて，講習会は，「見立て編」と「介入編」に分かれています。まずは，「見立て編」について教えてください。「見立て編」では，子どもや若者の理解ということがテーマになりますね。松丸先生ご自身で子どものCBTを実施する際に，どのようなところが問題理解にポイントとなるのかを教えてください。特にCBTを使うことで子どものどのようなところが見えてくるのでしょうか。
［松丸］CBTは，すでに広まってきていて，ある程度は手垢がついたくらいになってきたと思います（笑）。しかし，では，皆さんが上手く使いこなしているかというと，そうでない。実際には，使いこなすための課題がずっと残っているのではないかと思います。
［下山］多くの方は，子どもCBTということは知っている。でも，使いこなしているわけではないということですね。
［松丸］はい技法だけが先走っている気がします。それは，CBTの枠組みで子どもの問題を理解できていないからです。診断が誤っていれば，間違った薬の処方をしてしまいます。それでは，当然良くなりません。子どもCBTにもそれと同じことが起きているということです。CBTを適切に実施するのであれば，CBTの枠組みで目の前にいる子どもにフィットした「見立て」ができている必要があります。それが，“ケースフォーミュレーション”と言われるものです。
５．個に応じたケースフォーミュレーションを作る
［松丸］ケースフォーミュレーションは，個に応じたものです。つまり，それぞれの子ども一人一人状況に即して作るものです。
［下山］そうですね。誰にも同じように枠組みを当てはめるのではなく，その子に即した問題の成り立ちを，情報を取りながら，オーダーメイドで作っていくことですよね。
［松丸］成り立ちと維持ですね。それを可視化できるところまで作るのが，ケースフォーミュレーションです。ぼんやり分かったことで分かったフリをするのではなく，過去の経験からどんな認知が生じて，どんな悪循環が生じるかを図式化できるところまでケースフォーミュレーションを作成できると，かなり子ども理解を正確にできるようになっていると思います。
［下山］今回の研修では，問題の理解や，維持のあり方を見立てていく方法を教えていただけるということですね。
［松丸］はい。そこを雑にせずに改めて子どもをCBTの枠組みで見ていくことをしてみたいと思います。
［下山］３時間ですね。具体的に事例も通してお話しいただけますか？
［松丸］今回は皆さんに実感していただくために，家族要因や過去の出来事からの要因を含む現実的にありそうな事例を通して，具体的に学んでいけたらと思います。
６．「正しい介入法」という囚われから自由になる
［下山］次は，「介入編」ですね。そこでは，どのようなことを中心課題としてお話をいただけるのですか。
［松丸］正直に言うと，私は思考記録表や活動日誌を子どもに使ったことありますが，うまく行ったという経験は少ないのです。このようなことを言うと爆弾発言になるかもしれませんね。
［下山］確かにCBTというと，思考記録表を使いこなさなければいけないイメージがありますよね。でも，子どもに無理矢理やらせてもうまくいかないかもしれないということですね。では，松丸先生は，どのようにしているのですか。
［松丸］宿題もそうですが，単に出しただけでは，だいたいの子どもはやってこないですね。当初は，私もCBTの理論通りにやろうとしました。しかし，上手く行きませんでした。それで，子どもと関わりながら，「型にはめるのは止めよう！」と思いました。
でも，だからといってCBTの方法を壊すつもりは全くないのです。自分が上手にCBTと子どもの橋渡しができたらいいなと思って，工夫をすることにしたのです。まずは，「正しいCBTのやり方がある」という囚われから抜けようと思いました。「自分はすでにCBTをたくさん実践してきたのだから，自分の身体にCBTが染み込んでいるはず」と考えました。そして，「自由にやってみよう」と自分に言い聞かせてチャレンジをしました。
７．その子の生活に即して介入を工夫する
［下山］「自由にやる」というのは，どのようにするのですか。
［松丸］子どもの抑うつにどのような介入が効果的か，PTSDや不安にどのような介入が効果的か，についてはエビデンスがあるわけです。抑うつには行動活性化が効くとかですね。ですので，抑うつと見立てたならば，この子にとっては，まずは活動をすることが回復に向けて役立つのではないと考えます。そのような見立てができたならば，その子の日常の中でやらされている感をもたずにできることを一緒に考えるということが重要になります。
マニュアルに従って「抑うつだから行動活性化をさせればよい」，「そのためには，行動と気持ちのつながりに気づく必要があるし，まず活動日誌を書かせよう」というのではダメなのです。単純にサッカーが好きな子にはサッカーをさせるというのでは，上手くいかないのです。そこで，少し工夫が必要となります。例えば，一緒に好きなサッカー選手の話をするとか，そのような話をしてその子と繋がり，それなりにお互い意思疎通しやすくなったところで，「一緒に外に出てドリブル対決しない？」とか誘ってみるのがよいかもしれません。
これは，今思いついた架空の話ではあります。しかし，子どもとつながることができると，このように子どもと話している中で，思いつくかもしれません。でも，それは，きちんとした“抑うつと”いう見立てがあり，その上で行動活性化が役立つという基本方針を持てているからこその工夫なのです。
［下山］つまり，「マニュアルに基づいて介入すればよい」というのではないわけですね。介入効果のエビデンスに基づくことは大切であるが，同時にその子にとっての問題の理解や見立てに基づいて，その子が楽しくできるように，その子の生活に即した介入を工夫していくということですね。
［松丸］はい，その子に馴染んで，やらされている感のない，ちょっとやってみる，という具合に進めるのがよいですね。子どもが，自然に「あ，じゃあやってみようかなー」と思えるものですね。そのようになるように工夫します。
［下山］その子の資源を活かすことができるように工夫するということですね。
［松丸］そうです。堅く言えば「資源を活かす」ということです。行動活性化とその子の状態と，その子の好きなことをどう無理なくマッチングさせるか。今その子ができることを考えます。興味もてるものであったり，今のエネルギーレベルならこれができるかなと思えるものであったりする。そういうことを推測し，提案します。
［下山］多くの心理職は，教科書に書いてあるような，あるいはマニュアル通りの綺麗なCBTをやらねばと思い，型にハマってしまう。それを破って自由に実施していいということですね。そのような自由になる秘訣はありますか？
［松丸］子どもと関わる中で，子どものCBTの本を使いこなすためには，型通りではダメなのだと思ったのです。本を生かすなら，本の内容は頭に入れながら，目の前にいる子どもに合うように変形させる勇気が必要です。そうでないと，本は置きっぱなしになります。
８．スクールカウンセラーとして認知行動療法を使いこなす
［下山］さて，子どもの心理支援は，スクールカウンセリングの中心的仕事ですね。松丸先生のメインの仕事は，スクールカウンセラー（以下，SC）ですね。読者の皆さんの中にもSCを目指す方も多いと思います。SCとして子どものCBTをどう使うかについて教えてください。
［松丸］SCはまさにそうですが，子どもと関わる臨床活動をしている心理職は，子どもとだけ向き合っているわけではありません。子どもが育っていくために大切な人たちのことも考えながら臨床をしています。それは，保護者だったり，教師だったり，医療機関にかかっていれば医師や看護師だったり，地域の支援の方々です。そのような方々と一緒に同じ言葉で同じ方向を向いて取り組むためにCBT，特にケースフォーミュレーションは役に立ちます。
ケースフォーミュレーションができていれば，それを１枚の紙に書いて見せることができます。紙にまで示さなくとも，筋の通った内容として説明できます。それは，関係者に通じるものにして伝える必要があります。「子どもにこのようなことが起きていて，だからこのような介入をしている」ということを説明できるので，関係者にSCが考えていることがよく伝わって，話が通じます。子どもの臨床は，「チームでやる」という認識が必要です。「チーム学校」という言葉もあるわけで，常に誰とコラボーレーションできるかということが求められています。
９．子どもの認知行動療法の魅力
［松丸］「子どもを一緒にみていこう！」というときにCBTは使えます。
［下山］見立てやケースフォーミュレーションによって子どもの理解を具体的に把握できて，関係者にも伝えられる。それはSCにとって，教員，父兄と協働するときに役立ちますね。それは，児童相談所，教育支援センター，子ども家庭支援センターなど，子どもを支援する機関では，必ず子どもの関係者はいるわけですから，スクールカウンセリングには限らないですね。
［松丸］そうですね。心理職を含めて子どもの関係者が「自分はここの部分を担当します」という，支援のおける役割分担が見えてきます。
［下山］見立て，つまりケースフォーミュレーションは介入する際の地図みたいなものですね。
［松丸］はい。SCがカバーできないところは一杯あります。そこを子どもの支援者や関係者がそれぞれ役割を意識し，必要な課題を分担して受け持つという意識がもてることが重要です。私にとって，子どもの臨床の楽しいところは，みんなと一緒になってやるところですね。
［下山］子どもと向き合ってやるだけでなく，関係者がいる環境の中でやるときにCBTは役立つわけですね。
［松丸］それが魅力かなと思います。
10．講習会参加者の皆様へのメッセージ
［下山］最後に，講習会に参加しようと思っている皆様にメッセージをお願いします。
［松丸］もう，子どもと一緒に楽しむということに尽きるかと思います。子どもとの出会いの瞬間から，「あなたと会えて嬉しいよ」ということを感じることです。「一緒に何をやっていこうか」と手を繋ぎ，「あなたのこと分かりたいし，分かったら楽しいこと一緒にしよう」という感じでやっていく。怒っている子もいます。無理やり連れてこられた子は，やる気がない。そういう子であっても，一緒にやっていこう，楽しもうということが基本になると思います。それが，子どもCBTの基本であると，私は思っています。そのようなCBTの使い方を皆さんと一緒に考えていきたいと思っています。
［下山］CBTをマニュアルやガイドに従って実施するものと思っていて，子どもと一緒にCBTを楽しく実践できない人もいると思います。そのような人にアドバイスをいただけますか？
［松丸］そういう方がいたら，まずはくすぐってみたくなります（笑）。まず自分が笑顔でいる。講習を聞いていただいて，「こう楽しめばいいのか」「なんか自由にやっているな」，「これでいいんだ」と実感していただければと思っています。
［下山］松丸先生にとってCBTは子どもと遊ぶおもちゃという感じ？
［松丸］そうですね。遊ぶといっても，今の時代のような既製の玩具で遊ぶのではありません。昭和の時代の野原に行って，何もないところで遊ぶみたいなイメージです。組み立て方が決まっているのがCBTだと誤解している人が以外と多いのです。しかし，それは違っています。そうではなくて，野原でお花を眺めて，一緒に花冠を作るみたいなのが，私の考える子どもCBTです。ただし，その子が花冠を作りたいということが前提となります。その子に必要な，楽しめるものというところは外せないと思います。その子が鬼ごっこしたいのに，私がチマチマ花冠作るわけにはいかないので。
［下山］CBTは不自由なものではなく，いかに自由に遊べるかというものですね。
［松丸］鶏の比喩で言うならば，狭いところで飼育されたブロイラーではない。とても広い牧場の柵の中で鶏が遊んでいて，そこで卵を産んでいる感じ。狭いところに入れられて卵を産んでいるわけではなく，free rangeの中で美味しい卵を産む感じですね（笑）
［下山］広々しているけど，しっかり枠があってサポートできるものとしてCBTを使えたらいいですね。そのようなCBTの使い方を２回にわたってお話しいただけるということで，どうぞ宜しくお願いします。
11．現在，受付中の研修会など
最後に，現在参加を受け付けている臨床心理iNEXTのイベントをご紹介します。
■講習会＆事例検討会「２次障害の理解と知能検査の活用」
10月24日（日曜）９～12時
［詳細・申込］https://note.com/inext/n/n3dda977672a0
■講習会「普段使いのシステムズアプローチを学ぶ」
10月24日，11月14日，12月5日（いずれも日曜）13～15時
［詳細・申込］https://note.com/inext/n/n0dad42999952
■シンポジウム「会社と社員を元気にする健康経営をデザインする」
11月19日（金曜）14時～17時
［詳細・申込］https://www.utokyo-ext.co.jp/hms/symposium/hm
■記録作成 by 北原祐理（東京大学 特任助教）
■デザイン by 原田 優（東京大学 特任研究員）
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臨床心理マガジン iNEXT 第23号
Clinical Psychology Magazine "iNEXT", No.23
◇編集長・発行人：下山晴彦
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