『役立つ！実績！困難事例に強いメンタルアセスメント～訪問診療虎の巻～』【#在宅医療研究会 オンライン｜11月度開催レポート】
第 41 回となる在宅医療研究会オンラインは、 「役立つ!実績!困難事例に強いメンタルアセ スメント〜訪問診療⻁ノ巻〜」とのタイトル で、杉並区にあります、いずみ小林クリニック 院⻑の小林晃先生にお話しいただきます。
第41回となる在宅医療研究会オンラインは、「役立つ！実績！困難事例に強いメンタルアセスメント〜訪問診療虎ノ巻〜」とのタイトルで、杉並区にあります、いずみ小林クリニック院長の小林晃先生にお話しいただきます。小林先生は、非常に熱い在宅医であり、とてもユニークなご経歴をお持ちの先生でもあります。では、小林先生よろしくお願いします。
ご紹介いただきました小林です。
私は、心療内科を専門にしています。
地元密着の総合「心療」内科として、訪問診療に取り組んでいます。
こちらが本日の内容です。
１）はじめに
まず私自身の紹介をさせていただきます。現在杉並区でいずみ小林クリニックを開業していますが、私自身、杉並区の出身です。ずっと同じ場所で生まれ育っており、私で4代目になります。実は高校は、河田社長の後輩に当たります。大学は工学部に進みましたが、アメフト部に入り筋トレが趣味になりました。その後工学部を中退し、山梨大学医学部に進みました。
卒業後は、東京大学で研修を行い、心療内科を専門にするようになりました。その後、心理学の勉強をしたことや精神科病棟で勤務したこともあります。新型コロナウィルスの感染が拡大した時期は、横浜労災病院の心療内科で勤務しており、ダイヤモンドプリンセス号で働いた人たちとも一緒に勤務をしていました。この頃緩和ケアをしている方達から相談を受け、せん妄対策にも取り組んでいました。この時に学んだことは、在宅医療をする際にも役立っていると感じています。横浜労災病院を退職した後は、コロナ診療や在宅医療を中心としたフリーランスとして働き、東京都高齢者等支援施設などでも勤務した経験があります。
その他、私自身の特徴としては、医療者+家族介護者であることが挙げられます。私の父は歯科医師ですが、現在要介護1となっています。私は心身医学（内科+メンタルヘルス）をベースにした総合診療医として働くとともに、家族の介護にも取り組んでいます。家族の介護をしていますと、色々と腹が立つこともあります。このような経験をしていることが、実際に家族の介護をしている方たちに、共感を持って対応できることにつながっています。
昨年12月には、コロナ+内科+メンタルを診ることができる在宅医療のクリニックとして開院しています。今年になって、機能強化型在宅療養支援診療所、また自立支援医療機関(精神通院）としての役割も果たすようになっており、在宅プラス施設の医療を、情熱を持って行っております。
当院ができることですが、半径5キロメートル程度の居宅・施設に対する定期訪問診療、在宅終末期医療、在宅での心身の治療全般に、可能な範囲で対応しています。
また、楽しく快適に生活できる在宅を目指しており、患者さんによっては、施設、病院、自宅を行ったり来たりし、ときには旅行を楽しむことができるよう、様々な要望に対応するようにしています。在宅医療は、家でしなければならないとは考えておらず、施設への訪問にも対応しています。
逆にできないこと、しないことは、本人の同意を得ていないこと、利益に対してリスクが明らかに大きすぎることなどです。例えば、在宅での緊急中心静脈路確保や緊急での輸血などが該当します。
２）精神科訪問診療とは
次に、精神科訪問診療について、ご説明いたします。
通常の訪問診療では、利用者である患者さんのお宅へ、在宅療養支援診療所等から、定期的に訪問を行い、医療を提供しています。その中で、精神科訪問診療とは、どのような診療区分で行っているのかについてご説明します。
在宅医療は、基本的には総合診療です。病院のように、専門診療科が分かれていて、それぞれ自分の専門分野の患者さんしか診療しないと言うわけではなく、内科であっても精神科であっても、全てを総合的に見るのが在宅医療です。したがって精神科訪問診療は、精神疾患だけ診ると言うものではなく、内科疾患と同時に、患者さんの心理状態を見る、またうつ病や統合失調症などの疾患も在宅で対応しています。
患者さんの不穏、不眠、疼痛も並行して診療しています。在宅緩和ケア治療中の患者さんの自殺企図などにも対応しています。とにかく在宅で医療を受ける患者さんの内科的治療と合わせて精神的問題にも対応する、それが精神科訪問診療であると考えています。
自立支援医療（精神通院）とは、何らかの精神疾患により、通院による治療を続ける必要がある方が対象です。例えば、統合失調症、うつ病、躁うつ病、てんかん、認知症、脳梗塞後精神異常などを含みます。精神通院とありますが、実際は在宅医療にも適用させることができます。
助成の制度があり、自己負担限度額もあります。週三回以内の精神訪問看護、訪問薬局も包含されます。これらを含んで、月5000円ほどで利用できますので、困っている方にはぜひ活用していただきたい制度です。
３）総合診療の使える情報リンク方法（SOAP）
ここから、本日のお話のコアとなる、総合診療における情報のリンク法についてご紹介します。
SOAPとは、医師も看護師も、よく使うものではないかと思います。主観的情報であるS (subjective)、客観的情報であるO (objective)、評価であるA (assessment)、そして計画であるP (plan)の頭文字をとったもので、患者に関する情報を共有する書き方のお約束です。
主観的情報は、患者さん本人や家族の発言です。客観的情報は、私たち医療者や介護を含む周囲からの情報からわかるもので、測定できる根拠になります。評価は、これらの情報、根拠をもとにした考察のことです。そして計画は、考察から考える今後の方針になります。
それぞれもう少し詳しく説明します。
S (subjective)は、患者さんやキーパーソンの話になりますが、Sはメンタルケアにとても重要な情報です。情報源となる介護者の方のご協力が大事で、感想であっても大切な情報です。
情報として、多くなってしまう傾向はありますが、あるがままをしっかりと記載するようにします。ここは、私たちが書いても良いですし、訪問看護師の方に書いていただいても構いません。
O (objective)は、感想ではない情報を記載します。食事、睡眠、活動などの客観的情報を含みます。介護や便通などの生活に関する情報も客観的情報であればO (objective)に記載します
A (assessment)は、いただいた、あるいは診たSやOの情報をもとに、どう考えたのかを記載します。なぜその患者さんの薬を変えたのか、あるいは変えなかったのか、なぜ処置をしたのか、あるいはしなかったのか、などについてわかりやすく記載をします。この考えをもとに、診療の方針を計画しますが、併せてA/P (assessment and plan)と記載されることもあります。A/P のクオリティをあげることは私たちクリニックの役割だと考えていますので、わからないことがあれば何でも聞いていただければと思います。
なお、トラブルになるケースには、大事なOを見落としている、根拠のあるAをたてられていない、身体しか見ていないことなどが原因となることが多くなっています。また医療者の怠惰だけでなく、正義感もトラブルのもとになりますが、患者さんに関する情報を丁寧に集め、しっかりとA (assessment)を考えることが、トラブルを防ぐために大切です。
ここで、訪問診療におけるSOAPの書き方の例をご紹介します。
訪問診療SOAP 例①
S) ソワソワする、眠れない
O) 意識は清明ではない、注意散漫、入眠困難あり
A) #せん妄 #すい臓がん （麻薬使用中）
注意障害を認める。身体疾患（がん）を原因とし、せん妄を発症したと考えられる
P) 本日眠前から睡眠薬を使用開始
これが内科的なアプローチです。これに精神科としてのアプローチが加わると、以下（太字）のようになります。これは実際にあった事例です。
精神科訪問診療 SOAP 例①'
S) ソワソワする、眠れない 「殺すぞ」との発言あり
O) 意識は清明ではない、注意散漫、入眠困難あり
・双極性障害の家族歴あり（通院不良との話あり）
A) #せん妄 #すい臓がん （麻薬使用中）
注意障害を認める。身体疾患（がん）を原因とし、せん妄を発症したと考えられる
暴力的発言あり、精神科の治療も必要。特に双極性障害の１型に似た病状
P) 双方治療のため、本日眠前から抗精神病薬を使通常量用開始
家族療養も計画（ケアマネージャーに相談する）
このように、情報をしっかりと集め、精神科的なアプローチを加えると、対応が大きく変わることがあります。
またよくある事例検討で
・標準的な医療を拒否する
・他の事業所の悪口をいう
・お金を払わない
・妄想があって、診療者の性別にこだわる
このような事例では、メンタル系・人間関係のアセスメントが足りていないケースが多くみられます。
次に精神科中心の総合診療事例をご紹介します。
精神科訪問診療 SOAP 例②
S) お金がない。布団がないから買ってきて。
O) ギャンブル中毒、生活保護、独居、親族から度々当院に怒気をはらんだ声で問い合わせ（「どうしてお金を貸さないのか」など）の電話がある。介護申請なし(40代女性）
A) #精神発達遅滞 #パーソナリティー障害 #慢性腎臓病 (eGFR 30）
向精神薬を多剤内服しており、時折ふらつきもあり腎機能に注意。他人を操作する傾向があるため、厳格な枠組み設定が必要。
P) 介護力には過度な期待はできないため、関係事業所間の連絡を密に行いながら総合診療にあたる。
こちらは精神科中心の総合診療事例になりますが、このような事例では事業所間での密な連携も重要です。先ほどご紹介したよくある事例で、「他の事業所の悪口をいう」というものをご紹介しましたが、事業所間で連携ができていると、利用者が悪口をいう人であることがわかり、しっかりと対応ができるようになります。
精神科訪問診療 SOAP 例③
非常に多くある、認知症に関する事例です。
S) ・・・ご飯食べてない
家族S) 前まで元気だったのですが、最近急に鬱っぽくなって、時々怒りっぽくなって我々に罵声を浴びせます
O) 見当識障害あり。長谷川式簡易知能評価18点、抑うつあり(70代男性）
A) #認知症BPSD #抑うつ #易怒性あり
気分障害を中心に急に発症している。家族が本人が認知症である現状を受け入れがたいことが想定されるため、丁寧に説明した上で薬物療法も考慮する。
P) 本人のプライド（これまでできていた高度なマネジメント業務などができなくなり、イライラしている可能性がある）に充分配慮しながら心理療法を行い、認知症病薬と抗精神病薬の少量投与も検討する。
太字のところは精神科的な内容を含みますが、総合診療を実践する在宅医療では、特に内科と精神科を分ける必要はないと考えています。
・精神科訪問診療は、ほぼ「すべて」の在宅医療で遭遇します！
・総合マネジメントを適切に行うことが総合「心療」内科としての私の役割だと考えています。
S、Oの収集は、みなさまの普段からの力添えが必要です。ぜひ、みなさまと連携して働くことができればと考えています。
まずはここまでの内容で十分ですが、さらに先、地域の問題解決にどのように生かすと良いのか、当院の「問題解決型」診療体制について、続けてお話したいと思います。
４）当院の「課題解決型」診療体制
これまで、精神科訪問診療、自立支援医療、またSOAPについてお話をしてきましたが、これらを活用して取り組んでいるのが、当院における課題解決型診療体制になります。
まず当院の診療体制についてご説明します。
診療走行（表現に間違いないか確認をお願いいたします）は、3人1組で行っています。昨今、訪問診療の現場で危険な事件が発生していることもありますので、危機的状況への対応も視野に入れ、日中は複数人で訪問するようにしています。具体的には医師、看護師、ドライバーが1組となっています。
次に診療チームですが、大きいところでは相談員さんを別に置いておられるところもあるかもしれませんが、私たちは相談員の業務を並行して行っています。各事業所と直通電話でつながるようにしてあり、休日であっても、まず看護師に電話がつながるようにしています。休診日であってもオンコールで対応しています。
事務スタッフには、看護師経験のある方を配置していますので、事務スタッフでありながら、専門家の視点で全体のマネージメントもしてもらっています。
なお当院では、看護師には経験年数が10年程度、訪問看護の経験があることを重視しています。また、事務職員には、ICTツールに長じていることを求めています。
当院では、職員に勉強する時間を確保できるようにすることを意識しています。職員の平均勉強時間は、週あたり10時間となっています。知らないことはすぐに自分でググって調べる（Googleで検索する）ことを勧めています。また、各患者さんの勉強会をランチョンカンファレンスとして行っています。一人ひとりの患者さんについて、関係する事業者の方々と丁寧に学ぶ期間を設けています。このような時間を確保するためにもICTツールを活用し、仕事の時間を出来る限り短くすることができるよう工夫しています。
情報発信するときは、出来る限りわかりやすく、でも充分詳しい内容になるよう意識しています。専門性が高すぎる用語や横文字はなるべく使わないようにしています。
事業連携と対応についてご紹介します。まず、事業者の方達との連携ですが、医療必要度が比較的高い場合、例えばレスパイト入院であれば、各病院と直接連絡を取るようにしています。杉並区後方支援病床や医療型有料老人ホームなどを活用しています。
医療必要度が比較的低い場合、ショートステイ、特別養護老人ホーム、グループホーム等と連携しています。とにかく連携を強め、関係性を太くしていくことを意識しています。
次に病院との連携ですが、入院終盤の治療は在宅でも行うことができますので、入院時の治療を在宅で継続することで、入院期間の短縮にも貢献できます。
高度な処置が必要な場合は、近隣の病院や大学病院とも連携しています。迅速な情報共有をするために、診療情報提供書はすぐ発行するようにしています。
５）今後の展望
最後に今後の展望についてです。
コロナがおさまってきましたので、診療日数も増やし、他の事業者とどんどん連携を強化していきたいと思っています。
またICTを活用し、データリンクも進めたいと考えていますが、無理をするつもりはありません。
とにかく元気いっぱいで在宅医療に取り組みたいと考えています。ちなみに当院の幹部三役は、ヘッドハンティングをして、きていただいています。とても良い方たちが揃っていますので、ぜひ私たちとの連携を深めていただけましたら幸いです。
私は皆さんと一緒に在宅医療に熱中したいと考えています。せっかく自分の大切な時間を作って仕事をしているのですから、「働かなければならない」と考えるのではなく、楽しく働きたいと思います。楽しさは、モチベーションとクオリティーの源です。皆さんと一緒に、在宅医療を盛り上げていくことができれば幸いです。
私は、もともと専門医療に従事していました。専門の医療機関で働くうちに、専門医療が持つ問題やネガティブな部分について教育を受けました。そのため、総合診療に対して情熱が湧き、総合診療に取り組むようになりました。しかし振り返ってみると、専門医療を身に付けていたことで、総合診療に取り組む際に、その知識や経験がとても役に立ちました。そして、今のように総合診療と精神科診療を掛け合わせた診療を提供できるようになりました。私自身は今までにない、最高の医療機関を作っていきたいと、心に決めています。どうぞよろしくお願いいたします。
７）質疑応答
Q. SOAPについてご紹介くださいましたが、とても簡潔に記載されており、わかりやすいと感じました。簡潔に記載するために、何か工夫していることはありますか？A. まず、横文字や略語を使わないことを意識しています。また同行する看護師、私たちは診療マネージャーと呼んでいますが、診療録を書く前にその方とよくディスカッションし、まずベースとなる診療録をこの看護師の方に書いていただくようにしています。その後私の方で内容を確認させていただき、必要な修正を加えるようにしています。また、近隣の事業所等から要望があれば、その要望に応える形で内容をブラッシュアップさせるようにもしています。このように個人での対応と組織での対応をすることで、簡潔でわかりやすい診療録ができるように工夫しています。
Q. 練馬区への訪問は難しいでしょうか？
A. 具体的な場所にもよりますが、大丈夫です。現在も練馬区の一部の地域に伺わせていただいています。直接ご相談いただけましたら幸いです。
Q. 外来通院を訪問診療に切り替えると、「自分はもうダメだ、見捨てられた」と感じる方がおられます。このような場合、どのようにお話しすれば、前向きに療養していただけるでしょうか？
A. 私たちのクリニックは、住宅地にあることもあって、確かに外来に通院したいとおっしゃる方は多くおられます。この方たちにとっては、自分の足で歩いて外来に行くということは、とても大事にされていることなのだと思います。したがって、外来に通院したいとおっしゃる方が居られたら、まずそのお気持ちをしっかりと受け止めるようにしています。その上で、お体のことを考えると、途中で転倒したり、暑い日だと脱水になってしまったりするリスクがあることから、「とても心配です」とお伝えするようにしています。SOAPのOのところを丁寧に伝えることです。このようにお伝えし、その上で、ご自分で考えていただくようにすると、うまくいくことが多いです。
Q. 訪問看護師をしています。訪問診療の指示書には、認知症との記載がない方がおられます。自立支援医療（精神通院）を受ける為には、どうするのが良いでしょうか？
A. 基本的に、精神科の疾患でなければ、自立支援医療（精神通院）を受けることは厳しいです。指示書への記載がないとのことですが、これは既に認知症との診断はされているが、記載をする際に漏れてしまった、あるいはまだしっかりと診察を受け、診断をされていない可能性があります。まずは、どこかに認知症と診断された形跡がないか、よく探してみることではないかと思います。ちなみに、よく記載が漏れるのは躁うつ病（双極性障害）です。双極性障害の方は、人生を振り返ると、昔から怒りっぽかったなど、双極性障害を疑わせる症状がある場合もありますが、本人が困っていないと、なかなか自分を病気として認めない、そして医療機関を受診してくれません。当院では、過去の言動等から病気が疑われると、病気の可能性を指摘させていただくこともあります。
Q. 医療ツーリズム事業で、ベトナムから日本の医療機関を受診される方たちのお手伝いをしています。時にベトナムのうつ病の患者さんがおられますが、先生のクリニックでは、ベトナムのうつ病の方を診療することは可能でしょうか？
A. アクセスができるお宅で、精神医療で、かつ日本語で対応ができるのであれば、対応は可能だと思います。ただこの方が本当にうつ病なのか、躁うつ病のうつを経験しておられるのか見極めは必要です。心理療法としては、聞いてもらったと言う感覚が重要ですので、ベトナム語でお話をお聞きする方が、満足していただくためには良いのではないかと思います。私たちのところではベトナム語での対応は難しいので、調整が必要ではないかと思います。
Q. 報告書はどの程度読んでおられますか？
A. ありがとうございます。報告書は全て目を通していますが、情報の重要度としては、即時性が大切だと考えています。バイタルリンクなどの情報共有システムを活用し、できる限り迅速に情報を確認しています。もちろん、私たちからの情報提供も迅速に行うようにしています。また私たちは事前の情報共有の方が大切と考えていますので、報告書は法律に定められたものを最小限届けていただければ十分で、その作成にあまり時間をかける必要はないとも考えています。
Q. 薬剤師ですが、精神疾患を抱えている患者さんへの対応に不安があります。うまく対応する秘訣はあるでしょうか？
A. 薬剤師の先生方が患者さんから集めてくださる情報は、とても重要だと思っています。例えば、私たちがお薬を患者さんに出したときには、何も言わずに「はい、飲みます」と答えてくださっても、薬剤師の先生が患者さんに薬の説明をしてくださると、患者さんは、「本当はこの薬、飲みたくない」と本音を話してくださることがあります。したがって、単に患者さんがお話しくださったことだけでなく、顔の表情やお話中にあったことなど、些細なことも教えていただけると役立ちます。例えばひとつの事業所にはいい顔をしていても、その事業所の悪口を別の事業所に対してお話しされる利用者もいます。そのような情報には、薬剤師の先生だからこそ集めることができるものもありますので、気づいたことを共有いただけると非常に助かります。
Q. 医師からの目線で、訪問看護に関する情報で役立つ情報とは、どのような情報でしょうか？
A. たくさんありますが、身体に関する情報、特に褥瘡を含む皮膚の状態に関する情報は役立ちます。褥瘡に関しては、私よりもよくご存知です。当院の診療マネージャーは、訪問診療の経験がある看護師ですが、褥瘡については処置に関するものも含め、その方にお任せしています。他にも食事や排便に関する情報も役に立つ情報です。基本的に、訪問看護師の方達が大切だとお考えの情報は、私たちにとっても大切な情報です。
Q. 本人、あるいは家族から電話で連絡が入った場合も、SOAPで記録を残しておられるのでしょうか？
A. はい、連絡が入った時刻も含めて、記録に残すようにしています。そのなかで、どのような状況で、誰が何を言ったかなどの情報も記録しています。患者さんによって、どのような連絡をされるか同じような傾向はありますが、家族からの連絡も含め、大切な情報として記録に残しています。
Q. 看護師の書いた記録を医師が修正しているとのことでした。私の所属している組織でも、同じように看護師が与えた記録を医師が修正しています。全体の方針がぶれないようにするために、看護師はどのような視線を持って記録をすると良いのでしょうか？
A. 組織のあり方にも関係する、とても良い質問だと思います。例えば、私たちのところでは、全員が医師の役割を果たしていると考えています。実際の医師は私1人ですが、1人ですべての仕事をすることはできません。そこで看護師もドライバーもみんながそれぞれの立場で、医師としての役割を果たしている、そのように考えています。つまり、私たちは役職が異なっても一心同体です。記載する人は違ったとしても、最後は医師である私が内容を整理し、医師からの情報として外部に提供しています。したがって、当院の診療録は、基本的には医師目線で書かれています。皆さんの組織では、方針が異なるかと思います。それぞれの組織の方針に従っていただければと思いますが、基本看護師の方は看護師の目線で記録を書き、共有いただいても全く問題はないと思います。
Q. 家族全員が、精神状態の良くないご家庭があります。家族全員の療養計画とはどのように作れば良いのでしょうか？
A. 家族全員とはいえ、まずは家族一人ひとりをアセスメントし、療養計画を立てることが重要です。加えて、家族同士がどのように影響を与え合っているのかについても確認する必要があります。これは家族診療を行う上でポイントとなることです。90歳の女性の事例を紹介します。この方は、褥瘡があり、うつっぽくなっておられたのですが、同居するご家族を確認したところ、長男がアルコール依存症であることがわかりました。また長女は癌の末期であることもわかりました。この3人で生活をしているご家族でした。この方々には、それぞれの療養計画が必要ですので、それぞれ別々にどのように診療を進めていくか、検討してもらいました。その結果、90歳のお母さんは在宅での診療、60代の長男は病院の精神科での診療、60代の長女はホスピスへの入所とそれぞれ異なる方針が決まりました。このように決まっていく過程で、私たちは訪問診療と言う形で3人にそれぞれ関わりましたが、お互いがお互いにストレスを掛け合っていましたので、このように方針を分けて定めることで、ストレスを軽減することができました。「困難は分割する」ことは原則ですが、まさに3人の問題を分割し整理したことで、うまく対応することができました。さらには訪問看護師やケアマネージャーの方々とも課題を共有し、連携しあったことがより良い成果につながったと考えています。
今後の予定につきましては下記リンクよりご確認ください。
医療職・介護職・福祉職の方であればどなたでもご参加いただけます。
この記事が気に入ったらサポートをしてみませんか？