鎮静薬の種類と使い分け【最も優れた鎮静薬とは】

鎮静薬は，人工呼吸器管理などに用いる薬剤です．

使い慣れていない人は，どのように使ったらいいか，正しく使えるか心配になりませんか？

重症患者に使用することが多いので，「何か間違いがあったら大変」と緊張すると思います．

私は，循環器内科医として日々重症患者管理に携わっています．

そんな私の考える鎮静薬の使い方や，種類の使い分けを，わかりやすくまとめて解説します．

■最も優れた鎮静薬とは

まず，"理想の鎮静薬"の特徴は以下になります．

‣退薬症状，幻覚，せん妄がない
‣深い鎮静が容易
‣呼吸抑制が少ない，気道確保が不要
‣循環抑制が少ない
‣効果の発現・消失が早い
‣急性耐性がない
‣要薬液量が少量

実際にはこれを全て満たす薬剤は，残念ながら存在しませんが，これらの項目を評価していくことで，鎮静薬を評価することとなります．

■種類と特徴のまとめ

➀ミダゾラム （ドルミカム®） 
‣作用時間：発現0.5～5分，持続＜2時間
‣抗不安作用や健忘作用がある
‣脂溶性が高い
：48～72時間以上の持続投与で覚醒遷延（組織に蓄積），不穏・せん妄リスク上昇
[いい適応]　3日以上の鎮静，循環動態不安定患者

➁プロポフォール（ディプリバン®）
‣GABA受容体に作用（BZDと結合部位異なる）
‣作用時間：発現1-2分，10-15分持続（ミダゾラムに比して早い）
‣脂肪移行性高いが，覚醒遅延が問題となることは少ない
‣低血圧，呼吸抑制がミダゾラムより多い
‣肝・腎機能低下に対して比較的安全に使える
‣浅鎮静で咽頭喉頭反射の抑制　⇒嘔吐反射が強い患者に
‣頭蓋内圧低下作用：脳外領域で
‣小児への投与は禁忌：安全性の確立なし
[いい適応]　2日以内の鎮静、抜管直前

➂デクスメデトミジン(プレセデックス®)
‣鎮静＋鎮痛・抗不安作用
‣基本的に催眠作用(-)：自覚症状や神経学的所見を評価しやすい
‣作用時間：短い
‣呼吸抑制はほぼない：投与したまま抜管可能
‣NPPVに併用することで予後を良くするエビデンスあり
‣血圧低下，徐脈が起きることあり：循環動態不安定だと使用しづらい
‣鎮静薬で唯一記憶や認知機能の障害なし

まとめるとこんな感じになります．

■実際の使い分け

【デクスメデトミジン1st？】

正直，デクスメデトミジンで鎮静が可能なら，絶対最強です．

呼吸抑制が少なく，半減期も短くて抜けが早い点が，Critical care上有用だからです．（薬価の点は社会的問題なので割愛．）

それでも，デクスメデトミジン独占にならない理由は二つ．

　1. 単剤だと深鎮静は困難．

　2. 循環動態への影響が多い．

この2点です．

経験上，添付文書上の極量でも鎮静が効きづらいことが多く，単剤で深鎮静することはほぼ不可能です．鎮静を深めたいのならばプロポなどを併用して用いましょう．

2つ目の”循環動態への悪影響”とは具体的に，血圧低下，徐脈などが起きえます．

先に申し上げた通り，デクスメデトミジンで鎮静を深めたいときは，ある程度の用量が必要になるので，この副作用は痛いところです．

循環動態への副作用の懸念があると，用量調節が非常に鬱陶しくなるので，心疾患のケースや，長期挿管管理が推測されるケースでは，ミダゾラムやプロポをまずは選択しています．

ところが，デクスメデトミジン以外の2剤の差は微妙なので，まとめます．

【プロポフォール vs ミダゾラム】

・鎮静レベルの調節：プロポフォールの勝ち
・呼吸器離脱時間：プロポフォールの勝ち
・予後やICU入室期間：引き分け
・in-out管理：ミダゾラムの方が絞れる
・抗不安・健忘作用：ミダゾラムの勝ち

プロポフォールは，他剤に比して半減期が短く，鎮静の調節や，呼吸離脱時に優位性があります．

プロポフォール使用の注意点は，

　１．ミダゾラムよりは血圧低下しやすい

　２．高用量長期使用時のpropofol infusion syndrome

　３．卵，大豆アレルギー

です．

ミダゾラムをあえて使う状況は，循環動態への懸念がとても強い時，の1点です．

薬理的に血圧低下が起きにくく，投与時に水分量を絞りやすい組成だからです．

■まとめ

➀循環動態に余裕があって，深鎮静が不要な病態なら，まずはデクスメデトミジン．

➁デクスメデトミジンが使用しづらい状況，ないし単剤で鎮静controlできない時は，プロポフォール（変更もしくは併用）．

➂プロポですら循環動態への懸念あったり，プロポが使いづらい状況，ないしプロポで鎮静controlがつかない時，ミダゾラム（変更もしくは併用）．

といった感じです．

あとは患者さんの状況を知ったうえで，上の表とにらめっこしてみてください．