8章：日本の子育て支援に関する取り組み

日本の子育て支援に関する現状

日本では少子化の課題を、社会課題と認識し、いろんな施策が行政や民間で行われてきたことで、多くの人たちが子育ての課題を認識し、女性（ママ）だけが子育てする時代から男性（パパ）も子育てに係る時代となり、さらに社会も係わる時代になってきています。

(図8-1 孤独な出産から夫婦二人での出産へ)

(図8-2育児に参画する父親の増加)

子育て支援に関するサービスや施策に関する大きな課題は、提供する側と利用する側の温度差、言い換えると、提供したい人たちはこんないいサービスや施設、モノを提供していると思っていますが、それを利用する人たちは興味をもって、自分から探しても、それが自分の生活圏にないと利用できないという課題があります。さらに、興味があっても探してから行動へ移るまで、子どもの機嫌や健康状態などに左右されるため、タイムラグが発生します。また興味があって探したとしても、それがリーチできる（行くことができる、利用できる）ところにあるかなどの課題があります。乳児期は特にママやパパの行動は赤ちゃんのお世話によって自分だけではコントロールできないことが多く、子どもを連れて移動できる距離も制限されています。一般的にはベビーカーだと800m、自転車だと2kmくらいと言われています。限られた範囲の情報を適切に届けることは、インターネットが苦手とするところであり、子育てに関する情報提供の課題となっています。

日本の子育て支援に関する課題

子育て支援というと、行政の仕事のように感じるかもしれませんが、最近ではビジネスとして企業が行うサービスが立ち上がってきています。そこでまず子育て支援を行うサービスのタイプを、家事支援、育児（お世話）支援、お世話（遊び）支援、共働き支援の４つに分類して紹介します。

家事支援：家事代行サービス
育児（お世話）支援：託児サービス
育児（遊び）支援：親子参加型イベント
共働き支援：保育所、病児保育サービスなど

子育て支援サービスの中で育児（遊び）支援に関して行政が行う場合、行政は場所を提供し、コンテンツは行政が委託する組織で提供されるケースが増えています。その場合、行政が委託する組織の条件として、非営利組織（NPO）であることと規定しているところが多く、地域で活動するNPOが増えています。
それ以外の育児（お世話）支援や共働き支援なども行政が全てを提供するのではなく、民間企業と連携し、課題解決に向けて取り組み、多様なニーズに対応できつつあると感じています。また家事支援については子育て支援だけでなく、高齢者支援などと合わせて行政が家事負担の課題を解決するために取り組んでいるケースもあります。

１）子育て支援（サービス）
子育て支援をビジネスとして解決をしようと取り組んでいるビジネスモデルには特徴があります。行政主導ではなかなか解決できなかった子育て支援ですが、「サービス」と「地域の共助ネットワーク」を組み合わせることで、課題を解決しています。「地域の共助ネットワーク」とは、地域の課題は他人任せではなく、自分たちで解決していこうという意識の高まりとそのような意識を持つ人たちの人的なネットワークのことです。そこにシェアリングエコノミーという概念が入ってきたことで、利用者という立場と提供者という立場の両方でネットワークに参加できるということが、「共助」という考え方を加速させています。

（１）子育て支援とシェアリングエコノミーとの相性
子育てに関する課題は、子育てを経験した人であれば何かしら共感できるので、困っている人がいれば、助けてあげようと、自然に思います。だから軽く係ることができることも多く、気軽にできように思うのですが、今の時代、それが簡単にできない事情もあります。結婚や出産を機に新しい場所へ引っ越してきたばかりで、子育て世帯が周りと関係を持っていないため、気軽にちょっとしたことをお願いできる人が周りにいません。またメディアで様々な事件や事故のニュースが報道されることで、見ず知らずの人たちを気軽に信用できないという不安感などもあります。
2010年ごろから「シェアリングエコノミー」という考え方が世界的に普及し、新しい形態のサービスがインターネットを介して提供されるようになります。シェアリングエコノミーの普及によって、個人間で小さな単位からサービスを契約でき、少額の費用での決済が可能になりました。周りに知り合いがいない地域でも、サービス事業者を介して、サービスを利用できるようになり、サービス事業者が提供者と利用者をスコアリングし、誰かが評価していることで安心感を提供し、利用者の心理的なハードルを下げることができるようになりました。その結果、子育て支援に関するサービス提供モデルは、時間シェア、場所（スペース）シェア、スキルシェア、移動手段シェアなどに分類し、サービスの特長を説明することができます。知っているサービスもあるかもしれませんが、こんなサービスもあるのだという気づきがあればと思いますので、それぞれの分類に該当するサービスをあげてみようと思います。複数の分類をまたぐものがありますが、それはいずれかに分類して記載しています。

（１）家事支援
・家事代行サービス
・子ども食堂　

（２）育児（お世話）支援
ベビーシッター

（３）育児（遊び）支援
プレーパーク

（４）共働き支援
・託児所
・病児保育
・託児所併設サテライトオフィス（シェアオフィス）

シェアリングエコノミーによるサービスが普及したことにより、誰も気軽に利用できるというメリットの他に、誰もが簡単に支援する側にもなれるということも大きなメリットです。これまでは、子育て支援を何かしようとすると仲間を募り、組織を作りとなかなか大変でしたし、対価をもらうということはもらう側の心理的な抵抗もあってボランティア、つまりは無償が前提となっていました。それではなかなか活動が継続できないという課題がありましたが、シェアリングエコミーという考え方が子育て支援にも浸透してきたことで、サービスの多様化と選択肢が増え、少額でも対価を払うという意識が芽生えて、状況が変わりました。

２）産後ケアサービス施設
アジア地域では産後の女性をケアするという考え方が浸透しています。日本にも「床上げ21日」という言葉があるように、産後21 日間はできる限り身体を休め、身の回りの世話は家族や共同体で行うという考え方があります。韓国では「三七（サムチルイル）」、中国や台湾では「坐月子（ツオユエツ）という習慣が同じような考え方です。しかしながら、アジアの地域でも都市化が進み、核家族化進んでいるため、家族や共同体で産後をケアすることが難しくなってきているので、「月子中心」という産後ケアサービスを提供する施設が誕生し、その施設で母子は産後1ヶ月から2ヶ月過ごすようになっています。
日本でも同様の産後ケアサービスを提供する施設が数カ所あり、利用する人が少しずつ増えています。

３）保育サービスの多様化とベビーシッターの活用
個人でベビーシッターを契約することに抵抗があったり、不安があったりする人がまだまだ日本では多いように思いますが、待機児童の課題を解消する方法の１つとして「居宅訪問型事業（ベビーシッター）」が広がってきています。

４）液体ミルクの利用
そもそも粉ミルクとは正式には、「乳児用調整粉乳」と言います。
また、液体ミルクは「乳児用調整液状乳」と言います。

実は法律で厳しく管理されています。
厚生労働省が乳児用粉ミルクも液体ミルクもその規格は厳しく管理していて、食品衛生法の付則である「乳等省令」によって規格が決められています。特定用途食品に分類されているので、表示項目や表示内容などは、消費者庁下の「健康増進法」の規制の影響を強く受けています。

1960年代、1970年代ごろ、粉ミルクを作る多国籍企業が発展途上国へ販路を拡大するため、母乳が出る母親にまで粉ミルクを売り込み、水や食品保存の衛生状態が悪い環境だったため、粉ミルクを飲んだ乳児の死亡率が高まったことが大きな問題となりました。その状況に対して、WHOなどが粉ミルクへの過度な依存に対して警鐘を鳴らしました。
そして、1981年にWHOとユニセフが「母乳代用品の販売流通に関する国際基準」（通称、WHOコード）を出し、母乳代替品を病院で販売することや粉ミルクを理想化するような表示を禁止し、医療機関や保健施設に対する粉ミルクの無償提供も停止し、さらに会社派遣の栄養士や看護師を使っての販売促進活動などを禁止しました。
日本ではこのような流れを受け、粉ミルクや液体ミルクの販売、プロモーションには各社細心の注意を払い、活動をしています。そして、パッケージには、「乳児にとって母乳が最良である」という文言が記載されていることは有名です。
ただこのような表現は母乳が出ない女性にとってはあたかも母乳が唯一の選択肢のように受け取られてしまう可能性があるため、最近の厚生労働省のガイドラインでは、母乳だけにこだわらず、必要に応じて育児用のミルクも選択すべしというメッセージを出しています。

乳児用液体ミルクについて
乳児用液体ミルクは常温で長期間保管が可能で、そのまま飲むことができるので、粉ミルクに比べて飲むための調乳の手間が省けるということで、兼ねてから授乳期のお母さん、お父さんから日本で販売されることを待望されていました。
日本での乳児用液体ミルクは、2018年8月8日に厚生労働省および消費者庁において法律を改正し、事業者がこれらの基準に適合した乳児用液体ミルクを国内で製造・販売することが可能になりました。2019年3月に日本で初めて江崎グリコから液体ミルク「アイクレオ 赤ちゃんミルク」が販売されました。
消費者庁に認可された液体ミルクは常温で未開封なら紙パックで約6か月、缶で約1年保存可能としています。ただし、開封後は直ぐに使用し、飲み残しを赤ちゃんに与えることは衛生上厳禁で捨てることと指導されています。実際に液体ミルクを使って飲むときは哺乳瓶に移す必要があり、そのまま液体ミルクを飲むことができるわけではないという不便さがあります。

想定されているメリット（内閣府Webサイトから）
1夜間や共働き世帯で時間が限られているとき、保育者の体調がすぐれないとき、さらには母親が不在のときなどでも、簡便かつ安全に授乳を行うことができる。
2調乳用のお湯（70℃以上）が不要であり授乳に必要な所持品が少なくなることや、調乳を行わずに済むことから、簡便に授乳を行うことができる。
3地震等によりライフラインが断絶した場合でも、水、燃料等を使わずに授乳することができるため、国内の流通体制が整い、使用方法やリスクに関して十分に理解されることを前提として、災害時の備えとしても活用が可能である 。
4.乳児を伴って来日する外国人の利便にも寄与する。

社会ネットワークの広がりについて

１）母乳バンクについて
母乳に関する献血のような仕組みがあります。
日本の母乳バンクは、水野克己先生（昭和大学）が日本母乳バンク協会を設立し、始まりました。母乳バンクとは、母乳が出るお母さんから母乳を提供してもらい、その「善意のドナーミルク」を低温殺菌した上で、母乳を必要とする赤ちゃんに提供するという仕組みのことです。

早産で生まれた極低出生体重児は、十分に体内で脳や臓器が発達していないため、NICU（新生児集中治療室）で発達していない脳や臓器に注力して治療が行われます。海外で母乳と粉ミルクとを比較したとき、母乳の方が壊死性腸炎（腸の一部が壊死してしまう病気）にかかりにくいという論文が、1990年ごろに出されており、極低出生体重児には母乳を与えることが推奨されています。しかしながら、出産直後からすぐに母乳が出ないお母さんや母乳が出ても赤ちゃんに母乳を与えることができないお母さんがいるため、代替手段を使って母乳を与える必要があり、母乳バンクが提供するドナーミルクを活用するという選択肢が用意されています。

医療におけるドナーミルクの見解について
2019年7月に日本小児科学会が「早産・極低出生体重児の経腸栄養に関する提言」を発表し、問題提起とその対応策の指針を出しました。

日本小児科学会「早産・極低出生体重児の経腸栄養に関する提言」https://www.jpeds.or.jp/uploads/files/2019_keichou_eiyou.pdf

（提言より引用）
早産児，特に極低出生体重児や消化管疾患・心疾患があるハイリスク新生児にとって、経腸栄養の第一選択は児の母親の母乳（以下，自母乳）である．自母乳が早期から得られるよう産科・NICU スタッフが科学的根拠に基づいて母親のサポートを行わなければならない。十分な支援によっても母親の中には十分な自母乳が得られない，または何らかの理由で自母乳を使用できない場 合もある．このような場合に，ヨーロッパ小児栄養消化器肝臓学会（ESPGHAN）ならびにアメリカ小児科学会 （AAP）では、認可された母乳バンクで管理され、低温殺菌されたドナーミルクを与えるように推奨している。わが国の新生児集中治療室（NICU）では，自母乳が得られない場合、低温殺菌処理をしていない“もらい 乳”を利用することも散見されるが、母乳を介した多剤耐性菌のアウトブレイクも報告され、“もらい乳”の リスクをあらためて認識しなければならない。また“インターネットなどにより売買される母乳に関する注意喚起”も小児科学会から出されているように，健康な乳児であっても衛生管理状況が不明な女性からの母乳を与えることは控えるべきである。
母乳バンクから提供されるドナーミルクは新生児壊死性腸炎をはじめとした早産児の合併症予防に有用というレビューが散見される。その結果、アジアを含む世界各国で母乳バンク設立の動きがみられ、必要があればどの NICU でもドナーミルクを利用できるよう取り組んでいる。本邦でも 2017 年に一般社団法人日本母乳バンク協会が 設立され、自母乳が使用できない場合に、ドナーミルクを利用できる体制が整いつつある。我が国においても、適切な母乳育児支援を行っても母乳が得られない、母乳を使うことができない場合には母乳バンクから提供されるドナーミルクを使用するよう推奨する。この際、自分の母乳がでないからドナーミルクを使うことになったと落胆する母親もいるかもしれない。母親への心理的な配慮に留意しながら、あくまでも広い意味での“治療”であること、母親の母乳が得られるようになるまでの“つなぎ”であることを伝える。ドナーミルクを使用中も母親へのエモー ショナル・サポートを多職種で行い、母親の気持ちにも十分配慮するような取り組みが重要である。早産・極低出生体重児では自母乳だけでは成長発達に必要な栄養素は摂取できないため、母乳強化物質の添加が 通常なされている。しかし、ウシの乳由来の母乳強化物質を用いた場合、経腸栄養不耐の増加、ミルクアレルギーの発症、脂肪酸カルシウム結石形成などの問題がある。ウシの乳由来成分を用いず，母乳に人乳由来母乳強化物質を添加する栄養方法を exclusive human milk-based diet（EHMD）と呼ぶ。近年、このEHMDの利点に関する報告も散見されるようになり、今後、我が国においてもEHMD の実現に向けて取り組む必要があるだろう。

前述の通り、早産によるハイリスク新生児においては十分に脳や腸管が形成されていないため、医療の世界では人工的な乳ではなく、母乳を優先して新生児に提供することを発表しています。なぜこのような対応が必要であるかについては、胎児の成長プロセスを知ることで理解できると思いますので、詳細は後ほど説明します。ただ、出生体重の平均は低下傾向にあり、早産による低体重児であっても現代の日本の医学で救うことができるようになったので、知識としてあらかじめ知っておいても良いかと思います。

世界における母乳バンクの存在
日本では、まだドナーミルクや母乳バンクという言葉に馴染みがありませんが、世界では母乳バンクの活動は、1909年にウィーンで世界で初めて組織が立ち上がり、100年以上の歴史があります。現在では50カ国以上、600組織が活動しており、その数は現在も増えています。
一方、日本では、2014年7月に昭和大学江東豊洲病院内に日本母乳バンク協会が設立されたのが初めてです。2番目は2020年春にピジョン株式会社が本社内に「東日本橋　母乳バンク」を開設を計画している施設となる予定です。。
今後、数年以内に地域の周産期医療センターが中心となり、母乳バンクの機能を担い、年間3000名くらいの赤ちゃんに母乳バンクを介して母乳を提供することができるような体制を作ることが計画されています。さらに10年後には、全国の大規模な小児科病院まで裾野を広げ、年間5000名くらいの赤ちゃんに母乳バンクを介して母乳を提供できる仕組みを実現することを目指しています。
母乳バンクの展開にあたっては、現在は大学病院など比較的大きな医療機関内に母乳バンクを設置することを想定していますが、全国的なネットワークを形成するには、ドナーミルクを保管する施設とドナーミルクを提供してくれるお母さんのリクルーティングおよびその方の健康状態を検査する機能は分ける必要があります。

現在のドナーミルクの用途は母乳を必要とする赤ちゃんへ提供することが最優先ですが、母乳に関する研究者ならびに母乳をサンプルとして研究する研究者が増えると、多様な価値を生む可能性がある分野であると考えています。

２）出産と再生医療との関係について
（１）臍帯血バンク（さいたいけつ）
臍帯血とは、妊娠中のお母さんと赤ちゃんを結ぶ臍帯（へその緒）と胎盤の中に含まれる血液のことです。臍帯血バンクは、この臍帯血を利用して、白血病や再生不良性貧血などの血液の病気などの治療のために、臍帯血移植を支援するための活動です。
通常、臍帯血は赤ちゃんが生まれた後は不要で捨てられますが、その臍帯血の中には、赤血球、白血球、血小板といった血液細胞を作り出す造血幹細胞がたくさん含まれているので、それを活用しようという動きが出てきています。臍帯血の採取は、お産の片手間でできることではなく、無菌的にすばやく採取する必要があり、分離保存するには高度な技術と設備が必要となるため、臍帯血バンクに提供されたい場合は事前に医療機関と相談する必要があります。

臍帯血バンクは、臍帯血移植を行うために臍帯血を保管している公的な機関であり、全国に公的な臍帯血バンクは6か所あります。一方、自分の子どものために将来何かあったときのために保管するための機関は、臍帯血プライベートバンクと言われています。

厚生労働省　臍帯血関連情報
https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/ishoku/saitaiketsu.html

（２）羊膜（ようまく）バンク
羊膜とは、子宮の中で赤ちゃんを包む卵膜の最内層を覆う半透明の膜のことです。母体からの胎盤組織への拒絶反応を抑制するなど胎児を保護する役割と羊水を分泌する役割があります。
出産時、羊膜は胎児から分離された後に廃棄されますが、この羊膜を難治性の眼の疾患、特に角膜や結膜の疾患をもつ患者さんに対し病変部に羊膜を移植する治療法があり、羊膜が活用されています。

日本組織移植学会
http://www.jstt.org/

長崎大学病院　羊膜バンク
http://www.med.nagasaki-u.ac.jp/ophthlml/ambank/about/

（３）歯髄バンク
出産とは直接関係ありませんが、乳歯に関係があるので、歯髄バンクについても紹介します。元々、歯は抜歯されると医療廃棄物として処理されていましたが、最近歯の中の歯髄が注目されています。なぜなら歯の神経である歯髄に含まれる幹細胞は神経細胞への分化が容易であるため、再生医療での活用が期待されているからです。将来的には、パーキンソン病や脳出血、脳梗塞などの後遺症などの治療に活用できるのではないかと考えてられています。

日本歯科大学＋セントラルクリニック「歯の細胞バンク」
http://www.ndu.ac.jp/cell-bank/

参考文献

（書籍）　　
増崎英明、最相葉月　「胎児のはなし」ミシマ社（2019）