難民の子どもたちのメンタルヘルス・ケアに必要なグループワークとは？

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以下の論文をまとめてみました。
Kenan Sualp, F. Elif Ergüney Okumus & Olga Molina: Group work training for mental health professionals working with Syrian refugee children in Turkey: a needs assessment study, Social Work with Groups

概要

本研究では、トルコにおいてシリア難民の子どもたちを対象としたメンタルヘルス専門家（MHP）のグループワーク研修を、グラウンデッド・セオリーの手法を用いて分析した。具体的には、MHPが効果的なグループワークを行うことを妨げる障壁を発見し、必要とされるグループの内容と構造を詳しく説明し、その潜在的な利点を強調し、シリア難民の子どもの心的外傷症状を緩和するために、より効果的なグループワークを行うための推奨事項を提示することを目的としました。インタビューは10人のMHPに行い、その結果、「グループワークの障壁」、「グループワークの利点」、「グループワークへの提言」という3つのテーマが明らかになった。障壁には、文化や言語に関する問題、アクセス、介入、組織やシステムに関する障壁、シリア難民の子どもたちの継続的なトラウマや虐待に起因する障壁、サービスを提供するMHPの二次的なトラウマが含まれていった。グループの利点としては、MHPが認識している個人的・対人的な開発スキル、トラウマの回復力、シリア難民の子どもへの適応・順応などが挙げられた。グループワークの障害を軽減するための提言として、難民の子どもたちの機能の安定化と調整に取り組む、短期的で費用対効果の高い、継続的な危機介入の必要性が挙げられた。

はじめに

現在のシリアの難民危機は、約10年前に始まり、何百万人もの難民が避難しています。トルコは、約400万人のシリア難民を受け入れており、そのうち約3分の1が子どもたちである。子どもたちは難民の中でも最も脆弱な集団であり、セーブ・ザ・チルドレンの報告書によると、シリアの子どもたちの3分の2は、養育者や人生における重要な人物（つまり、ほとんどが両親）を失った経験を持ち、戦争に関連した暴力を極端なレベルで目撃し、移住を余儀なくされている。この報告書では、移住のプロセスには、定住前後の問題などの深刻なリスクが含まれており、一般的に難民は高いストレスを抱えているとも述べられている。トルコは、健康や教育など難民が必要とするサービスへの無料アクセスを提供したが、需要の高さに比べて、システム、財政、スタッフなどのリソースが限られている。

難民の子どもたちは、受入国で文化や言語に関するさまざまな問題を経験する。研究では、トルコの難民の子どもたちは一般的に、言語、教育、金融、文化の違い、児童労働、心理社会的問題に関する問題に直面していることが報告されている。研究では、複雑で発達段階にあるトラウマ、心的外傷後ストレス障害、絶望感、不安、社会的引きこもり、うつ病、生活満足度の低下などが、シリア難民の子どもたちが強く経験していることが明らかになっている。これらは、心理社会的介入によって直接的に軽減される可能性のある問題である。問題の深刻さと範囲の広さにもかかわらず、トルコのシリア難民の子どもたちのメンタルヘルスと実践関連のニーズの特定に向けた取り組みは限られている。いくつかの研究では、認知行動療法（CBT）とナラティブ・エクスポージャー・セラピー（NET）がシリア難民に有効であることが示されている。また、別の研究では、トルコのシリア難民を対象とした眼球運動による脱感作・再処理（EMDR）が、PTSDやうつ病の症状の軽減に効果的であることがわかっています。これらの研究では効果的な結果が報告されているが、主に成人を対象とした個人的な介入に焦点が当てられており、それゆえ、トルコのシリア難民の子どもたちに対する費用対効果の高いグループワークによる介入の重要性と、限られたリソースが強調されている。時折、グループワークにおけるEMDRやナラティブ技法が、トルコの若い難民や成人を対象とした小グループで活用されている報告もある。EMDRに加えて、アートセラピーやその他のCBTに基づくトラウマに焦点を当てたグループ介入は、トラウマやその他の心理的症状を緩和し、難民の子どもたちの社会性を高めるのに役立つことが示されている。

広範なニーズを持つ多数の難民を受け入れる国であるにもかかわらず、トルコではグループワークによる介入はあまり一般的ではない。適切な訓練を受けたMHPは、ニーズに応えてグループ介入を行うのに十分な数が揃っていないのが現状である。また、シリアの文化では、メンタルヘルスの問題は主に評価されず、通常の生活の一部として概念化されることが多い。羞恥心や家族や友人からの拒絶への恐れから、難民はメンタルヘルスサービスを避けることがあり、メンタルヘルス介入へのアクセスに障害が生じる可能性がある。さらに、難民の間ではトラウマを経験するリスクが非常に高いが、難民と関わるMHPもストレスやトラウマ（＝二次的トラウマ）にさらされており、それが専門的な能力の妨げになる可能性がある。

この文献のレビューに基づいて、トルコのシリア難民の子どもたちに対する文化的に配慮したグループワークの介入、およびこれらのサービスを提供するMHPのトレーニング、監督、サポートが必要であると考えられる。そこで私たちは、MHPのニーズ調査を行い、以下のような質問をした。①難民の子どもたちに効果的なグループワークを行うために、難民やMHPにはどのようなニーズがあるのか、②トルコでシリア難民の子どもたちに効果的なグループワークを行う上での障壁は何か、③トルコでシリア難民の子どもたちに効果的なグループワークを行うために、MHPはどのようなことを推奨するか、である。

方法

サンプルとデータ収集

セントラルフロリダ大学Institutional Review Boardの最終承認を得た後、トルコで難民の子どもたちと関わっている23人のMHPに電子メールで連絡を取り、自発的に研究に参加するように呼びかけた。これらの参加候補者は、トルコで難民支援を行っている団体から紹介された。参加基準は、2年以上の経験を持つ精神保健の専門家であること、トルコで難民の人々を対象とした実践経験があること、グループワークの実践経験があることでした。参加候補者23名のうち、10名が本研究の参加基準を満たし、参加に同意しました。調査対象者は、ソーシャルワーカー（n = 4）、心理学者（n = 5）、精神科医（n = 1）であった。参加者の年齢は25歳から38歳までで、平均年齢は29歳でした。参加者の現場経験は1年から10年で、平均は5年を少し超えていた。参加したMHPとは個別にインタビューを行った。インタビューはZoomで実施し、インタビューの時間は15分から20分であった。

データ分析

インタビューはZoomオーディオファイルとして録音され、音声からテキストへと書き起こした。データの分析にはDedooseソフトウェアを使用した。データは、グラウンデッド・セオリー・アプローチを用いて分析した。データは、定性比較法を用いてコード化、整理、分析した。質的手順を用いて、グループワークの必要性、グループワークの利点、難民の間でグループワークを実践する上での障壁、そしてこれらの障壁を軽減するための推奨事項を理解するための新しい方法を概念化し、再構築した。最初のオープンコーディングでは67個のコードが得られ、次にアキシャルコーディングでグループワークの必要性、障壁、推奨事項に特化したコードカテゴリーを検討した。アキシャル・コーディングに続いてセレクティブ・コーディングを行い、パターンを特定して、所見のセクションで紹介する主要なテーマを導き出しました。

調査結果

グループワーク活用の障壁

難民とMHP間の文化的・言語的障壁

回答者は、文化や言語の違いがグループワーク活用の障壁になっていると回答している。グループワークの効果を高めるためには、難民の文化を考慮に入れて介入方法を調整する必要があると指摘している。この問題について、ある回答者は次のように述べている。

  • CBTや他の治療法を適用しても、文化や言語の壁のために効果的な結果を得ることができない。介入方法をコピーして貼り付けても効果はありません。

  • シリアの文化では、健康の心理社会的構成要素は身体的構成要素に比べて評価が低い。そのため、MHPと難民の間に文化的な違いがあると、難民の親や介護者が、なぜ自分の子どもに心理社会的介入が必要なのか、なぜグループワークが有効なのかを理解することが難しくなる可能性がある。

また、異なる文化に属し、異なる言語を話すメンバーで構成されるグループワークでは、通訳の問題が生じる。通訳者は専門的な教育を受けているわけではなく、アラビア語とトルコ語のバイリンガルの人たちである。通訳者の教育、訓練、資格の欠如は共通の問題であり、異なる文化を持つグループメンバー間のコミュニケーションの橋渡しをしようとする通訳者に極度のストレスを与える可能性がある。このサイクルは、通訳者とグループメンバーに二次的なトラウマを与えるリスクを生み出し、このプロセスにおけるグループワークの有効性を低下させることになる。

アクセスと継続性の問題

ほとんどの難民の子どもたちは、メンタルヘルスサービスを提供する施設に直接アクセスすることができず、一度アクセスできたとしても、そのアクセスを維持することは容易ではない。最大の障壁は、親が心理社会的介入を重視せず、考慮しない場合に生じる。また、児童労働や児童婚もサービスを受けるための障壁となっている。これらの問題は、グループワークやあらゆる種類の介入への参加を妨げる障壁となる。回答者は次のように述べている。

  • クライアントとの継続性を保つのは非常に困難である。若いクライアント、特に16歳から17歳のクライアントと仕事をするのは非常に難しく、この年齢では児童婚が障害になる可能性もある。

  • 施設に近いところに住んでいる子どもたちは、複数のサービスにアクセスできるが、遠いところに住んでいる子どもたちは、どのサービスにも参加できないことがある。

介入に関する障壁

現在のグループワークは、期間が長く、非現実的で、危機介入も含まれておらず、難民の子どもたちのニーズを満たすように設計されていないため、非効率的であると述べている。シリア難民の間では移動が多いため、グループの継続性とそのメンバーの凝集性がつくりにくい状況にある。このことは、介入の効果に影響を与え、急性の危機的介入を必要とするためにグループメンバーの一部を失うリスクを高めている。回答者は以下のように述べている。

  • 効果を示す証拠を見るのはとても難しい。例えば、11週間のモジュールもあるが、脱落率は重要な問題である。

  • シリア難民の子どもたちとのグループワークでは、常に秘密が守られるわけではない。グループに参加している子どもたちはたいてい同じ地域に住んでいて、他のグループのメンバーをすでに知っている。このことが、グループ内での自己開示のプロセスを妨げている可能性もある。また、グループセッションに通訳が入ることで、子どもたちのプライバシーが侵害される可能性がある。

組織・システムレベルの障壁

ほとんどの回答者が、グループワークを行う際に、組織やシステムレベルの障壁を克服するのは難しいと述べている。MHPの不足や従業員の数の不足が大きな障害となっており、スタッフの入れ替わりが激しい。このような管理上の問題は、効果的なグループワークサービスを生み出す触媒となる多分野のチームが存在しないため、資格問題や役割の衝突を引き起こす。インタビューのテクニックを知らず、子どもとの関わりがほとんどないソーシャルワーカーやサイコロジストの存在が、グループワークの効果を下げる障壁となっている」という意見もあった。

継続的なトラウマと児童虐待

インタビュー中に挙げられたもう一つの重要な障壁は、難民の子どもたちの過去のトラウマと現在進行形のトラウマである。虐待の履歴は、グループワークに参加する上での大きな障害となる。回答者は以下のように述べている。

  • 子どもに虐待の歴史があると、人付き合いを嫌がったり、信頼関係を築くのに時間がかかったり、子どもの歴史を理解すると、グループワークに参加しなくなることがある。

  • 子どもの虐待は、心理的、身体的、性的、経済的な虐待のほか、児童労働や児童婚など、さまざまな形で発生している。難民の子どもたちは、親よりも早く言葉を覚え、親と一緒に行動したり、親の介護をするようになるため、若いうちに大人になってしまう。

  • 父親が受けた脅迫や、両親の結婚問題など、すべてを目の当たりにしている。子どもたちは、子ども時代の経験を完全に捨てて、本当の大人の役割を担い、人生を歩んでいる。

グループワークの利点

個人的・対人的なスキルの向上

回答者は、コミュニケーションスキルの強化や自己表現能力の向上など、個人的・対人的なスキルの向上を経験する子どもたちがいると述べている。回答者は、これらの利点は、グループ参加者の自己改善能力と文化への適応能力を高めるものであると指摘している。また、このような文化的適応が、難民の子どもたちの教育的達成度の向上につながる可能性があることも指摘している。

グループワークのトラウマ・レジリエンス関連の利点

トラウマが効果的なグループワークを実施する上での障害となることが多いことが指摘されていたが、一方で、効果的なグループワークが、子どもたちの癒しやトラウマに対する回復力を高めるきっかけとなることも回答としてあがった。グループワークが、子どもたちに大人の責任から解放される機会を与え、子どもたちが子どもらしくいられる安全な環境を作ることができる。また、グループワークの追加的な効果として、抑制への気づき、正常化、希望のインストールなどにもつながる。回答は以下の通りである。

  • グループワークは、子どもたちに力を与え、心的外傷の症状に対処するための新しい対処法を身につけさせる機能がある。

  • 子どもたちは、学校で殴られても、それを親に伝えることができない。しかし、グループワークで他の子どもたちと触れ合うことで、子どもたちは、これから起こりうるあらゆる種類の虐待から逃れることができる。他の人がどんなことをしているのか、自分はどんなことができるのかを知ることができるからだ。

  • 難民の子どもたちの生活を見ていると、大きな戦争を生き延びてここに来て、生活が続いているように見えるが、実際にはそうではなく、彼らは抑制段階にあり、グループワークはそれに気づかせてくれる......また、同じような感情を経験している人がいることを知るのも有益である......何かが変わるかもしれないという考えを伝えられるのは有益である。最終的には変わらないかもしれませんが、変わるという考えは有益である。

  • 社会的支援は保護要因であり、グループワークは子どもたちの癒しの旅において社会的支援の重要な機会を提供する。

適応関連の利点

回答者は、グループワークは、子どもたちが受入国での適応と順応のプロセスに役立つと同時に、トラウマ症状を緩和すると述べている。

MHPによる効果的なグループワークの推奨事項

方法

  • 難民の子どもを対象としたグループワークの構造的な推奨事項について、介入は短期的、費用対効果、継続的、実用的に構成されるべきである。

  • 方法に傷を負った難民の子どもたちへのグループワークの内容は、意識を表面化させ、感情表現を改善することに焦点を当てるだけでなく、子どもの感情を安定させ、調整することも必要である。

  • 子どもの安定化を促進するための介入の必要性をはっきりと認識していましたが、研修費用の高さや専門家の不足により、こうした介入にアクセスできない場合が多い。。

  • 難民の子どもたちにグループワークの効果を実感してもらうためには、短期的、費用対効果の高い、継続的な介入方法を構築する必要がある。グループメンバーにグループワークの目的や内容を知ってもらうために、1対1の事前面接が重要である。

  • 家族をベースにした介入と、それがグループワークの効果を高める可能性についても検討する必要がある。グループワークの効果を高めるためには、文化的背景に配慮する必要がある。

  • スクールバスを使って子どもたち方法一人ずつ集めるよりも、移動サービスのほうが効果的である。

スタッフ、組織、システムに関する提案

  • トルコ政府は難民に幅広い権利（健康、教育など）を提供しているが、難民の間ではこれら方法権利についての知識が不足している。

  • 難民は自分の権利を知らないし、スタッフやMHPも難民の権利を知らない。この問題を解決するためには、心理教育的が必要である。

  • MHPが難民の人々に対する親近感を高め、難民の人々に対するMHPの偏見を克服するための介入をデザインすることを推奨する。

  • MHPに対する継続的な監督やトレーニングが重要である。

  • 難民と接するスタッフ、特に難民の子どもたちの生きたトラウマ体験をより深く知る立場にあるスタッフに対して、二次的なトラウマへの介入を行う必要がある。このような介入は、子どもたちを支援し、スタッフの心理社会的な健康を守るために役立つ。

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