〜胸郭出口症候群と肩疾患の関係性〜
こんにちわ。
今回は、、、
〜胸郭出口症候群と肩疾患の関係性〜
というテーマで僕が勉強した内容を共有していきたいと思います。
胸郭出口症候群（TOS）とは、、、
神経障害と血流障害に基づく上肢痛、上肢の痺れ、頚腕痛を生じる疾患の一つ
ー日本整形外科学会ー
との事です。
僕は初めの頃は、、、
TOS＝腕神経叢の障害
と思っていました。
ただ勉強会や先輩の話では鎖骨下動脈の絞扼が〜、、、
なんて話を聞いて、動脈？血流障害で痺れるの？なんて思った記憶があります。
なので、今回は病態から評価方法までまとめてみました。
１、TOSの病態
先程、″血流障害″と″神経障害″が原因であると記載しましたが、実際は95〜98%は腕神経叢過敏状態を呈する神経性TOSであることがわかっています。
またTOSは
腕神経叢の圧迫による病態『圧迫型』
⇨筋肉質で怒り肩で肩甲骨不安定性は見られず、男性に多い
腕神経叢の牽引による病態『牽引型』
⇨不良姿勢によるなで肩・円背で肩甲骨不安定性が見られ若い女性に多い
両方が混在している病態『混在型』
に分類することができます❗️
その中でも約75%は『混在型』との報告も存在しています。
当たり前ですが、『圧迫型』と『牽引型』により治療の方法が異なる為、まずは両者の鑑別が必要になりますね。
また圧迫型は手術の適応であり、牽引型はリハビリテーションの適応となる場合が多いです。
なので、、、
″どちらの要素が強いのか？″
をしっかりと評価し、リハビリを進めていく必要性があると考えます❗️
圧迫型と牽引型の評価方法としては、、、
・腕神経叢のトリガーポイント【筋硬結】による評価
斜角筋三角上方部で圧痛⇨『牽引型』の影響が強い
鎖骨上窩部で圧痛⇨『圧迫型』の影響が強い
となります。
・症状誘発テストによる評価
上肢下方牽引テスト⇨『牽引型』の影響が強い
肩甲帯挙上テスト⇨『圧迫型』の影響が強い
となります。
この二つのテストでおおよそどちらの影響が強いかは判別がつくと思われます。
※あくまでも混在して症状が出ている中で「影響が強いのはどちらか」と考えるほうが無難であると僕は思います。
それに加えてこのような報告も参考にしながら評価していくべきです。
またTOSへの理学療法のエビデンスは確立されていないそうです。
当院におけるTOSに対する保存療法での寛解率は65％
（非スポーツ：55％ スポーツ例：70％）である
慶友整形外科HPより引用
意外に寛解率が低くて驚きました、、、
さらに
罹病期間の長期化は手術成績の低下を招く事が報告されており、蔓延的に保存療法を行うことは必ずしもいい結果とは言えない
著者：井上 彰 胸郭出口症候群の病態把握において重要な斜角筋三角底辺距離の調査 第53回日本理学療法学術大会 抄録集 2018.7.16
との報告もあり、
初回介入時に上肢の痺れや頸腕痛がある場合はTOSを疑いながら介入していきDr.との連携を早期より図っていく必要性があります。
ここまででおおよその胸郭出口症候群の病態は理解できたのではないでしょうか？
今回の記事では神経性TOSの『牽引型』について勉強した内容になります❗️
２、三つの症候群
腕神経叢には三つの絞扼されやすい部位があります。
・斜角間隙
⇨前方を前斜角筋、後方を中斜角筋、下方を第一肋骨にて構成される空間
・肋鎖間隙
⇨上方を鎖骨および鎖骨下筋、下方を第一肋骨にて構成される空間
・小胸筋下間隙
⇨前方を小胸筋、後方を胸壁にて構成される空間
なんとなく皆さん聞いたことはあるのではないでしょうか笑
これを機会に詳細な解剖図まで理解しちゃいましょう❗️
またTOSの指標の一つとして、エコーを用いて第一肋骨部に付着する前・中斜角筋の間の距離（斜角筋三角底辺距離＝ISD）を測定する方法があります。
平均距離は10mmとされていて、TOSの症状を有する人の中にはこの距離が短縮されており、神経・血管がストレスを受けやすい構造となっています。
（僕も現在、練習中ですが比較的簡単に診ることができるかなと思います❗️）
ISDは第一肋骨内縁に沿って計測し、平均10mm程度であるが、TOS患者では平均距離以下である事が多く、手術症例においてISDは平均5mm程度である
著者：古島 弘三 胸郭出口症候群『私の治療』 p 42
保存・手術群においては有意に狭小されておりTOS症状に寄与していた可能性がある．過去の我々の報告では，手術例において患側と健側でISDに差が無くISDの狭小化は先天的な理由によるものと考えており，本研究結果を踏まえるとISDの狭小化は保存療法の抵抗因子になり得ることが示唆された。
著者：井上 彰 胸郭出口症候群の病態把握において重要な斜角筋三角底辺距離の調査 第53回日本理学療法学術大会 抄録集 Vol.46 No1 2018.7.16
このようにISDと胸郭出口症候群は関係性が深いことがわかります。
そして今回は一つの症候群を少し深掘りして見ていきましょう
３、斜角筋症候群
斜角筋症候群は前斜角筋・中斜角筋の影響により、腕神経叢が圧迫されます。
二つの筋肉ともに第一肋骨に付着し、第一肋骨が挙上位にある事で前斜角筋・中斜角筋が短縮位に、下垂位にあると伸張ストレスにより腕神経叢に絞扼・ストレスがかかりやすくなります。
⇨筋肉が発達している男性や長時間のデスクワークで発症しやすいそうです❗️
そして三つの間隙の中で斜角筋症候群だけ大きな特徴があります。
それは、、、
肩甲上神経・長胸神経が絞扼される事です❗️
※肋鎖間隙・小胸筋下間隙では絞扼されません。
上記の通り、斜角間隙で神経絞扼が起きる事で肩関節〜肩甲骨周囲の筋力低下が起きる可能性があります❗️
※斜角間隙での絞扼は肩甲上神経・長胸神経で、肩甲背神経は中斜角筋の筋緊張により絞扼されます。
（訂正箇所です。ご確認くださいー10月4日訂正ー）
まずは神経の走行の確認からいきましょう。
汚い図をご覧ください。
久々に書いたので間違えました。笑
大事なのは、
肩甲上N・肩甲背N・長胸Nは鎖骨下方を通らない
⇅
肋鎖間隙・小胸筋下間隙では絞扼されない
ということです‼️
なんとなく肩関節との関わりが見えてきたのではないでしょうか？
僕はこの事を勉強した時にハッとしました。
今はTOSの症状が肩周囲に影響を及ぼすのでは‼️
って流れを説明していますが、、、
凍結肩の患者さんで内転制限がある方を想像してみてください。
想像できない人はこれを見てください。
想像出来る人も笑顔になれるので見てください。
そうなんです、肩甲骨を下方回旋させて見かけ上の肩関節内外転0°としています。
肩甲骨が下方回旋する事で鎖骨のアライメントが変化します。
肩甲骨下方回旋
↓
鎖骨下制・前方回旋
↓
斜角筋伸長位
↓
斜角間隙の狭小化
に繋がるのでは？と僕は思いました。
加えて肩甲挙筋などが短縮位、僧帽筋上部繊維や前鋸筋が伸長位の状態となり、
肩挙上制限や肩甲上神経の絞扼
にも繋がります。
胸郭出口症候群⇨肩疾患
肩疾患⇨胸郭出口症候群
と相互に影響を与える事もあるのではないでしょうか？
あくまで可能性ですが、そんな患者さん出会ったことがあるよって方は教えてください❗️
話が脱線しましたが、ここで大事なのはしっかりと斜角間隙による三つの神経絞扼がどのような影響を肩に及ぼすのかを考えていきましょう。
〜肩甲上神経〜
肩甲上神経は棘上筋・棘下筋を支配しています。
絞扼される事で、この二つの筋力低下が起きる可能性があります。
こちらの図は下方回旋することによる肩甲上神経の牽引ストレスを表しています。
上記のように肩甲骨マルアライメントが神経に対して
″どのようなストレスを与える可能性があるか″
を想像出来ることはとても大事であると考えます。
そして筋力低下が、
TOSによる筋力低下なのか？
腱板損傷による筋力低下なのか？
を判別する必要があります❗️
まずはMMTなどで棘上筋・棘下筋の出力をチェックします。
プラスでFull can test,Empty test,Drop arm testなどを行うのも良いと思います。
さらに肩甲上神経は肩甲切痕症候群と棘窩切痕症候群の二つの症候群に分類される事を覚えておきます。
肩甲切痕症候群・・・SSP、ISPの筋力低下が起こる。⇨droparm testで陽性になる可能性がある
棘窩切痕症候群・・・ISPのみ筋力低下が起こる
⇨ISPtestのみが陽性になる可能性がある。
このように肩甲上神経の障害でもどこで絞扼されているかによって、筋力低下が起きる筋肉が変わってきます。
しっかりと神経の走行まで理解できると良いですね😄
注意しなければいけないのは腱板断裂との鑑別です。
腱板損傷・断裂自体は無症状な事が多いので、圧痛の有無や画像初見とTOS・腱板断裂のスペシャルテストを確認しながら評価していくべきです。
「斜角筋の緊張を緩和する事で筋力の回復が見られなかったら腱板損傷による問題なのでは？」
「介入後に筋出力が即時的に改善されるのであれば、TOSによる影響が強かった？」
（腱板損傷では構造的な破綻なので大幅な筋出力の向上はないと僕は考えます）
と多角的な視点が必要になるかと思います。
胸郭出口症候群のスペシャルテストは後ほど説明するの最後までご覧ください❗️
〜肩甲背神経〜
肩甲背神経は大・小菱形筋、肩甲挙筋を支配しています。
肩甲背神経の走行は中斜角筋を貫いています。
中斜角筋の筋緊張増加や伸長位による圧迫ストレスで絞扼されることでの三つの筋肉の筋力低下がおきる可能性があります。
胸郭出口症候群と座位姿勢に伴う肩甲骨のマルアライメントは大きく関係しています。
TOS牽引型では顎を突き出したなで肩の円背姿勢が多いと言われています。さらに肩甲骨は『外転・下方回旋・前傾』を呈したマルアライメントを認める事が多い
著者：林 典雄（2015年） 整形外科運動療法ナビゲーション下肢編 整形外科リハビリテーション p 16ー17
座位姿勢からは色々な事が予想できるかと思います。
パターン①
座位姿勢の崩れ（円背姿勢）
↓
胸椎後弯に伴う、肩甲骨外転・下方回旋・前傾
（小胸筋や前鋸筋の短縮）
↓
鎖骨下制・前方回旋
（斜角筋が伸張され斜角間隙の狭小化）
（鎖骨下筋短縮位による鎖骨後方回旋制限）
↓
挙上に伴う肩関節の制限やTOS症状の出現
パターン②
座位姿勢の崩れ（円背姿勢）
↓
頭部前方編位に伴う、頚部伸筋群の緊張
↓
斜角筋の緊張による斜角間隙狭小化
↓
肩こりや肩甲背神経絞扼など
このように座位姿勢に伴う肩甲骨のマルアライメントはTOS症状のみならず、肩関節までにも影響してしまうので、肩甲骨に加え、座位姿勢の評価は必須であると思います。
少しTOSとは離れますが、、、
胸椎後弯は腱板断裂のリスクを高めるという報告があります。
肩峰断裂の症例は胸椎後弯が多くみられた。姿勢異常群は高齢者に多く、能動的な前方挙上の低下・外旋筋力低下・インピンジサイン陽性所見がみられた
著者：山本 淳史 姿勢異常が肩関節痛および肩板断裂に及ぼす影響
日本肩関節学会2010年34巻2号 p 471ー474
確かに、挙上の際に肩甲骨後傾が伴わないと肩峰下にスペースが出来ませんね。
さらに菱形筋と肩甲挙筋はどちらも″下方回旋″と”内転″の作用があり、これらの筋が筋力低下を起こすことで、肩外転の際に肩甲骨が外転方向に誘導されやすくなり肩甲骨不安定性を助長している可能性も出てきます😃
このように胸郭の形状、肩甲骨アライメントは腱板断裂・TOS両方に似たような症状が出てしまうことがあるという事を理解していただけたかと思います。
ちなみに胸郭の形状で肩甲骨の動きやすい方向がある程度予測できます。
円背の人に対して、肩甲骨の運動だけではなく胸郭からのアプローチも重要な事がこの図でわかるかと思います😃
〜長胸神経〜
長胸神経は前鋸筋を支配しています。
絞扼されることで前鋸筋の筋力低下がおきる可能性があります。
上記に書いてある通り、長胸神経はストレスを受けやすい場所を走行しています。
前鋸筋が筋力低下を起こすと、、、
『翼状肩甲』
が起きますね❗️
これは有名なので、皆さんも聞いたことはあると思います。
ではなぜ、前鋸筋の筋力低下により翼状肩甲が起きるのでしょうか？
それは″肩甲骨内転筋と肩甲骨外転筋のフォースカップルの破綻″が原因であると考えます。
肩甲骨内転筋・・・「菱形筋、僧帽筋中下部」
肩甲骨外転筋・・・「前鋸筋」
です。※補助的に活動する筋群もあると思いますが今回は割愛します。
上記の筋肉の関係性はこんな感じです。
内側翼状肩甲骨
⇨「前鋸筋の筋力低下」により、肩甲骨内転筋と肩甲骨外転筋のフォースカップル破綻
外側翼状肩甲骨
⇨「菱形筋の筋力低下」により、肩甲骨内転筋と肩甲骨外転筋のフォースカップル破綻
このように翼状肩甲にも種類があり、ここを知っていると内転筋群と外転筋群のどちらが筋力低下しているかがより明確に評価する事ができます。
そしてこのように翼状肩甲が起きている肩甲骨は不安定となり、、、
″肩峰下インピンジメント″や″腱板断裂″
を助長する可能性が出てきます。
４、肋鎖症候群
肋鎖症候群では鎖骨と第一肋骨の影響により、腕神経叢が圧迫されます。
肋鎖間隙において重要な事は、鎖骨の『後方回旋制限』です。
なで肩などの不良姿勢で鎖骨下筋・大胸筋が短縮位となり、鎖骨の後方回旋が制限されます。
これにより肩挙上時に肋鎖間隙がより狭小化され、症状が誘発されやすくなります。
さらに鎖骨の後方回旋が制限される事で、先ほども述べた通り肩甲骨後傾も制限され肩峰下インピンジメントや腱板断裂のリスクが高まります。
肩関節周囲炎の患者さんでも上記の筋肉が過緊張を起こしていたりする事があると思います。
また肋鎖間隙での障害は野球選手などオーバーヘッドスポーツ選手によくみられます。
野球選手で肘肩障害患者2580名のうち胸郭出口症候群と診断された症例は
137名、全体の5,3%である
sports medicine 2013 NO,152 p12
TOSはオーバーヘッドスポーツ選手ではそれほど珍しくなく見逃すべきではない
著者：岩堀 祐介 オーバーヘッドスポーツ選手の肩肘痛における胸郭出口症候群の関与と治療成績 理学療法ジャーナル 2009年37巻3号 p1167-1171
静的・動的に肋鎖間隙が狭い選手ほど、オーバーヘッドスポーツキャリアの早期でTOSを発症し競技継続困難となり手術を要すると考えられた
著者：武長 徹也 若年で胸郭出口症候群に手術を要したオーバーヘッドスポーツ選手の特徴 日本肩関節学会 2019年43巻2号 p584-588
野球では投球の際に肩外転・外旋することで鎖骨が後方回旋・下制する事で肋鎖間隙にストレスがかかりやすく、尺骨神経障害も併発しやすいです。
特に投球フェーズのコッキング期（MER）では肩関節最大外旋＋水平外転肢位になる為、より鎖骨や肩甲骨の可動性が求められる場面だと思います。
もちろん下肢・体幹の評価も必須であり、結果として肋鎖間隙にストレスがかかっているはずです、、、（僕の予想です）
野球選手の問診で
『投げた後に重だるい感じがする』
『力が入りにくい』
などの症状を訴えている選手がいたら、胸郭出口症候群を疑いましょう❗️
５、小胸筋症候群
小胸筋症候群は小胸筋の影響により、腕神経叢が圧迫されます。
ここまでの話で姿勢や肩甲骨マルアライメントにより、小胸筋が短縮位になることは予想できると思います。
今回は肩関節との関わりを少し深掘りします。
小胸筋の作用は、
『肩甲骨下方回旋・前傾・内旋』
です。
上肢挙上の際は
『肩甲骨上方回旋・後傾・外旋』
です。
このように不良姿勢による小胸筋の短縮は肩関節挙上制限・胸郭出口症候群両方に対して大きな影響を及ぼすこと想像できるかと思います。
さらに小胸筋が短縮することで
『肩関節外旋制限』になる事を皆さんご存知でしょうか？
臨床でも延長腱の発言頻度は比較的高く、その走行および付着の形態より
肩甲上腕関節機能に影響を与える事が示唆された。
著者：植木博子 小胸筋延長腱についての臨床研究 肩関節学会2014年38巻2号p369-371
小胸筋腱は81例中28例（34,6%）で烏口突起を超えて肩甲上腕関節の
上側に伸びていた。（中略）
小胸筋腱は肩甲上腕関節の安定性に重要な役割を果たしていると考えられる。
著者：吉村 英哉 小胸筋の停止についての解剖学的研究
肩関節学会2007年31巻2号 p217-219
このように小胸筋は烏口突起を通り越して、棘上筋腱性部を介して、肩関節上部まで付着することで、肩甲骨だけでなく肩関節の外旋制限ともなるのです❗️
胸郭出口症候群の観点からすれば、小胸筋の短縮は小胸筋間隙の狭小化や肩甲骨前傾の不良姿勢を助長する可能性もあると考えられるのではないでしょうか？
ここまでの内容でTOSと肩関節疾患の関係性がだいぶ見えてきたのではないでしょうか？？
６、胸郭出口症候群のスペシャルテスト
『Roos test』
臨床的意義
肋鎖間隙・小胸筋下間隙での腕神経叢の刺激状態を反映するテスト
⇨橈骨動脈の拍動の有無で圧迫型か牽引型かの判別が可能
橈骨動脈の拍動消失・・・圧迫型
橈骨動脈の拍動残存・・・牽引型
判定
三分間の中で早期から患側上肢に疲労感や重だるさを感じ、痺れ・疼痛が出現したら陽性
注意点
肋鎖間隙・小胸筋下間隙どちらにもストレスがかかるため、圧痛初見等などを確認しながら判断する。
『Adson test』
臨床的意義
前・中斜角筋間（斜角間隙部）に牽引ストレスをかけ鎖骨下動脈・腕神経叢に圧迫をかけ症状を誘発するテスト
深呼吸をする事で、呼吸補助筋である前・中斜角筋をさらに緊張させる事ができます❗️
判定
橈骨動脈の拍動消失・減弱or患側上肢に症状出現で陽性。
『Morley test』
臨床的意義
腕神経叢のチネル徴候を診ているもので、腕神経叢の過敏状態の評価です
判定
局所の圧痛、末梢にかけての放散痛
注意点
圧迫型TOSとしても汎用性が高く、斜角間隙への圧痛なのか末梢にかけての症状なのかを判断する。
『Eden test』
臨床的意義
肋鎖間隙での鎖骨下動脈への圧迫ストレスを見る脈管テストです
この検査では肋鎖間隙は4mmまで減少すると言われています。
判定
橈骨動脈の拍動消失・減弱
注意点
拍動の消失・減弱だけでなく、症状の再現や憎悪も確認が必要です
簡単に、、、
斜角筋症候群⇨Morley test,Adoson test
肋鎖症候群⇨Eden test
小胸筋症候群⇨Roos test
となりますが、あくまで目安であり、神経症状や筋力テストなども評価しながら絞扼部位を特定していくべきであると考えます。
僕もまだまだ出来ていませんが整形外科テストをただ行うのではなく、
″どの部位に″
″どのようなストレスがかかっているか″
″どんな症状が出たのか″
を理解しながら進めていくとより患者さんの身体がクリアに見えてくるかと思います。
もっと言えばこれらを理解していることで、肩甲骨や鎖骨の徒手誘導で症状の変化をコントロールする事でより整形外科テストの精度を上げられると思います。
７、まとめ
内容が多くなってしまい大変申し訳ありません❗️
簡単なまとめになります😃
今回、僕が胸郭出口症候群をまとめた感想は、、、
″胸郭出口症候群ってとても複雑だなぁ″
です。
症例として胸郭出口症候群と診断された患者さんを担当したことがない為、今回書いたことは、あくまで教科書的な内容です。
きっと実際の臨床では多くの事が複雑に絡まり合って、症状となっていると考えています。
ただ、今回の記事を書いたことで僕の臨床の中で考えることは大きく変わったことは間違い無いです❗️
知識だけでは患者さんは治せませんが、一つの知識として知っているだけで、多くの事を考えるきっかけになります。
ぜひ、皆さんも臨床の中で多くの事を考えてみてください。
ご意見やアドバイスがありましたら、ぜひ優しく教えてください。
最後までお読みいただきありがとうございました。
この記事が気に入ったらサポートをしてみませんか？