再発防止策を考える大前提は原因追及

何か失敗とか事故とか起きた時、原因は何か？と原因を追及するということが行われます。
それは必ずやらないといけないことで、これをやらないと、また同じ失敗、同じ事故を繰り返すことになります。
だから原因追及は絶対にやらなきゃいけないことであり、それに基づいて、再発防止策を討たなきゃいけない。
有効な再発防止策のためには、正確な原因追及がマストです。


▼ 原因か経過か

キンコンの西野亮廣さんの著書「夢と金」の冒頭に書かれていることが、とても分かりやすいので、ザックリと紹介します。

取り上げられているのは、知床の遊覧船の事故です。
この事故の原因は、無理な運航計画とか、装備品の不備とか、そういうことが言われました。
でもそれは、事故に至る経過に過ぎない。
本当の原因は、お金がない、というところに行き着く。
コロナ禍で観光客が激減し、経営維持が困難になった。お金がなくなったということ。
遊覧船観光でお金を稼ぐということが難しくなったなら、他の方法でお金を稼がなければならなかった。
でもその方法を知らなかった。
だからこの事故の原因は、原因は

他にお金を稼ぐ方法を知らなかった

ということであり、とするなら対策は

お金を稼ぐ知識を付ける

ということになる。

と、こんな感じのことが書かれています。

なるほどそうだと思います。


▼ 原因を追及する

でも僕らって、安易に

無理な運航計画が原因だ

という結論に持っていきそうですよね。
実際に多くのメディアではそのように報じられましたし、僕もそうなんだなぁと思いましたし。

これは、原因追及としては、かなり浅はかだということが、今は分かります。
だから原因追及って、本当に突き詰めて突き詰めて突き詰めて考えないと、上っ面の原因追及になってしまうってことです。

失敗、ミス、事故。
これらが起こるのは仕方ない。
でも同じことを繰り返すのは絶対にダメ。

そのためには

原因追及をしっかりやる

ということが、対策を立てるための大きな大きな前提になります。

原因を追及する

安易に結論づけることなく、しっかりと追及して、結論を出さなきゃいけないですね。


以上でーす。