リハビリテーション栄養介入のポイント５つ

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１．リハ栄養介入は、「栄養からみたリハ」と「リハからみた栄養管理」に分類される

・リハ栄養介入の目的は、リハ栄養診断で明らかとなった栄養障害、サルコペニア、栄養素摂取の過不足に対して介入して、設定されたリハ栄養ゴールの達成を目指すことである。

「これを理念においた上で、栄養からみたリハとリハからみた栄養をそれぞれ考えていく必要があります。」

２．リハからみた栄養管理とは、生活機能やＱＯＬを最大限高める栄養管理である

・栄養投与ルート、推定エネルギー必要量、各栄養素の投与量を、攻めの栄養管理を意識しながら具体化する

・投与ルートは経口摂取、経管栄養、静脈栄養の3種類に分けられる。

・患者のＱＯＬ向上に最も貢献する投与ルートは当然、経口摂取である。

・経口摂取でエネルギー蓄積量分の食事摂取が困難な場合には、ＭＣＴ（中鎖脂肪酸）オイルやプロテインパウダーを使用する。

・機能訓練後や食間、夜食として、リハ栄養用の栄養剤を使用してもよい

・推定エネルギー必要量＝エネルギー消費量±エネルギー蓄積量

⇒維持したいなら０、増量を目指すなら＋、減量を目指すなら－になるようにエネルギー蓄積量を設定する。

・たんぱく質投与の上限は2g/体重kgとされるが、攻めの栄養管理を行っている場合には、これを超えることがある。

・減量を目指す場合でも、たんぱく質は1g/体重kgを下回らないようにする

⇒体重減少と共に筋肉が減少するため

・糖質の投与量は⇒「総エネルギー投与量－たんぱく質－脂質」で計算する

・水分は1ml×推定エネルギーか、体重1kgあたり30-35mlのいずれかで計算する。（病態に応じて投与量は増減する）

「このあたりを勉強していると思うのが、ボディビルダーの方々がいかに栄養学を勉強しているかということです。健常者と高齢者や疾患がある患者さんでは、リスク管理など違いはありますが、基本的な栄養学の考えは一緒です。ゴールドジムにプロテインサーバーがあるように、ﾘﾊﾋﾞﾘ室にも栄養ドリンクサーバー的なやつがあっても良いのではと思います。逆にやっている病院や施設が少ない分、そこに特化した施設なり、ジムを作れば希少性は高そうですよね。タンパク質大事、水分摂取も大事」

３．静脈栄養は、経口摂取や経管栄養より、攻めの栄養管理を行いにくい

・投与ルートの原則は「腸管を使用できるときは腸管を使用する（経腸栄養）」

・静脈栄養では糖質の投与量上限がある。

「嚥下障害の原因がサルコペニアなどであれば、経口以外の投与ルートを上手く使いながら栄養改善＋機能訓練を行い、経口摂取を目指すのが理想ですよね。胃婁などは未だに延命という意味で捉えられるかたが多いですが、あくまで栄養改善をめざし、機能回復をめざし、ＱＯＬ向上のための手段であるということは発信していきたいです。」

４．栄養からみたリハとは、栄養管理と栄養状態を十分考慮したリハのことである

・低栄養の原因と状態によって、機能訓練の内容は異なる

・機能維持が目標の場合、2-3METs以下の軽負荷の機能訓練を比較的短時間で行う

・栄養管理が悪いからリハや機能訓練を何も実施しないというのは、誤ったリハ栄養の考え方である

・どんなに栄養状態、栄養管理が悪くても、機能維持目標の訓練が禁忌となることは無い。

「何も食べられないから寝かせておく。ではなく機能維持訓練であればそこまでのエネルギーは消費しません。負荷のかけすぎは栄養状態の悪化を招きますが、負荷が無さ過ぎても筋肉はどんどんおちていくので、注意が必要かと思います。」

５．現時点で高度の低栄養でも、今後の栄養改善を予測できる場合には、レジスタンストレーニングや持久性トレーニングを実施してよい

・どんなにやせていても、検査値が悪くても、今後もＢＭＩや検査値の改善を予測できる場合には、機能改善目標の機能訓練は禁忌ではない

・高度侵襲（CRP10mg/dl以上が目安）の場合、筋肉の異化が亢進し、発熱や倦怠感を認めることが多いため、異化期のうちは機能維持を目標とする。

・悪液質でも、不応性悪液質（終末期）でなければ、機能改善目的のレジスタンストレーニングや持久性トレーニングの実施を検討する。

・運動には抗炎症作用があるため、悪液質を改善する可能性がある

・炎症が改善すれば食欲が増加して異化が減少するため、食事摂取量が増加して栄養改善しやすくなる

「運動の抗炎症作用が出てきましたが、認知面の改善にも繋がる、身体機能も改善する、、、などつくづく運動は一石何鳥なのかと思います。これはあくまで自身の考えですが、高次脳機能障害の方にしても、歩行までできるようになった方は、そこからの改善が目立つようにも感じます。結局は活動量が増えることで、注意力を要する場面や行動する場面が増えるので、脳を使うことも増えるというところだと思います。話が逸れましたが、運動は最高ですよということをいいたかったです。」

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