心エコー所見〜初心者はどこから見るべきか？〜
4月になり、新人の多い季節になりました。新人向け研修はどこの病院でもやっていることと思いますが、やはり初心者向けの医学教育が一番ネックではないでしょうか。教科書だと、難しすぎる。また意欲を持って勉強してもらいにくい、、、
初学者向けの学習ツールを提供できるよう、連載していこうと思いますので、ぜひ記事チェックをしていただければと思います！！それではまずは心エコー所見からいきましょう！
初心者はどこをまず見たら良いの？？
答えは、「左心系をまず見よう」です。まず4項目を押さえてください！それは
① LVEFとLVDd
② wall motion
③ IVSthとPWth
④ 弁膜症
です。では頑張っていきましょう！
左心系からみる
なにはともあれ、左心系です。心臓のポンプ機能といえば左心系が要です。
① LVEF（なんだかんだで、大事）
「イーエフ」とみんなが言っているやつです。ざっくり左室の機能を見るのに、「やはり大事」です。60-70%くらいあれば、ポンプ機能としては正常な心臓だろうなと予想できます。例外についてはあえて語りませんよ！「枝葉末節にとらわれて学習が進まない」ことを避けましょう！
で、この「イーエフ（EF)」ですが、50%くらいだと、「あれ？ちょっと悪いなぁ」という感じがします。「20-40%」くらいだと、「うわ！悪いなぁ」と感じます。「10%台の患者さんはかなり心臓が悪い」ですね。
そう考えると、このLVEFというのはすごくざっくりわかりやすい「目安」だと思いませんか？
① LVDd
「左室の大きさ（ざっくり、心臓が一番大きく拡張しているとき）」です。レントゲンでいう心拡大に近い概念だと思います。『慢性疾患というのは代償機構がはたらく』と過去に述べましたが、
「収縮能が悪くなった心臓も、『大きくなる』ことで心拍出量を維持しようとする」のです。
だから、LVEFが悪い心臓ほど、心拡大を伴っています。つまり「無理をしている」のです。LVEFが悪い患者さんでは、ほぼ必ずLVDdも大きくなっているはずですので、確認してみてください！LVDd 50mm台は大きいなぁ、という印象を受けます（日本の基準は40-53mmです）。
※ めったに見かけないと思いますが、EFが悪いのに、LVDdがまったく大きくなっていない患者さんは、それこそ本当に異常です。必ず循環器医にコンサルトをお願いします。
② wall motion（壁運動）
循環器医として一番、気になるところではあります。冠動脈疾患との関係が深いのがこの項目だからです。
左室というのは、ラグビーボールに例えられますが、輪切りにすると、まんまるです。
この、輪切り像において、だいたい、右図のようなざっくり分類がなされます（だいたい、こういう切り口が出てくると、心臓を心尖部側から見ています）。
で、wall motionとは、これらの「壁」の収縮が正常かどうかをみています。特にみなさんが注目しないといけないのは、
「部分的に悪いところがないか」
です。局所の壁運動低下がある場合、「asynergy（アシナジー）」といいます。synergyがないということです。
現場では「この患者さん下壁だけが悪い」、「前壁と中隔が悪い」、などというように会話が繰り広げられます。この「部分的に悪い」現象は（突然発症の局所神経脱落所見focal signが脳梗塞を示唆するように）冠動脈疾患を強く示唆します。前壁や中隔というのはLAD（左前下行枝）が主に養います。下壁はRCA（右冠動脈）のことが多いです。側壁はLCx（回旋枝）のことがほとんどですね。
※冠動脈支配との関係が知りたい方は、「心臓の解剖は骨格から①」を参照してください！！
※エコー室や循環器医師の間では、前壁（anterior）、側壁（lateral）、中隔（septal）、下壁（inferior）などの略語は、アタリマエのように使われていますので、これはコン詰めて覚えましょう！！
③ 分厚さ（IVSthやPWth）
ざっくり、[th]とついている項目を見てみましょう。
IVSthというのは中隔の分厚さです。PWthというのは、後壁の分厚さです。（※ 後壁ってどこ？という議論があるのですが、これについてはあまり気にしなくてかまいません）。
左室の分厚さですが、10mmと覚えましょう。だいたい、上図の矢印のあたりを測定しています（長軸像のビームが入るところ）。
そして、12mmとか13mmあるような心臓は明らかに「分厚い」です。これを心肥大といいます（心電図でLVH左室高電位と指摘されているかもしれませんね）。
高血圧に長年罹患していたような患者さんでは、「心臓がムキムキ」になってしまいますので心肥大が起こります。もし、そうじゃないとしたら、「心臓が分厚くなる病気」です。覚えておくべき病気は「肥大型心筋症HCM」ですね。分厚くなりすぎるといろいろ不具合がありますが、代表的なものは「拡張不良」があります。これについては、上級編になりますのでここでは触れません。
④ 弁膜症
左心系の評価で大事なものに、弁膜症があります。左心系の弁は、大動脈弁と僧帽弁です。これらについて、「逆流」と「狭窄」の二種類があります。
まず覚えてほしいことは、これらは「程度問題」だということです。だから、多少の逆流や狭窄は問題ないことが多いということです。そのため、初学者のみなさんは「severe（重度）」のものを見落とさないようにすることだけ意識してください。
ではここからは超ざっくりいきますよ！
まずM弁（僧帽弁）からです。MSはほぼ見ません。MRはmildとかmoderateくらいの重症度はよく見かけます。MRの重症度は「血行動態」によって結構変わります。MRの重症度は「見た目」で記載されることが多いです。
次にA弁（大動脈弁）です。ARも割と見かけますが、こちらも重症度は「見た目」で記載されることが多いです。ASは多いです（加齢による疾患のため）。重症以外はそんなに気にしなくて良いです。ASの重症度はVmaxという指標でよく表されます。わかりやすく言えば、3-4m/sが中等度（moderate）です。それ以上（いわゆる4メーター台）は重度（severe）なので要注意です！
まとめ
初心者はエコー所見は左心系からみると良いです。
左心系の押さえておくべき項目は左室の大きさと動き（LVDdとLVEF、wall motion）・分厚さ。そして左心系の弁膜症4種類です。
まずはこの記事をスマホで見ながら、「指差し確認」していきましょう！
以上、初学者（特に研修医）向けに心エコー所見で迷子にならないために「ざっくり」書いてきました。もしよければ参考にしてみてください！希望があれば続編や個別の項目も書いていきます（エコーで探る「血行動態」は書く予定です）！
書籍紹介について
書籍の紹介についてですが、あまり初心者向けにオススメできる本が浮かびませんでした。本連載を楽しみにしていてください！
ちなみに、中堅医師（後期研修医）向けの心エコー本として、非常に良いと思った書籍があるので、紹介しておきます。臨床医の視点からの良書です！
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