Day.29 甲状腺機能亢進症の診療メモ【総合診療トピックゼミ】

＜Story＞

　両下肢に浮腫が出るんです。寝たら治って朝は大丈夫なんですが、夕方になるとまた出てきて……。アルブミンは落ちてない、レントゲンで心臓が大きくなっているわけでもない、下肢エコーでDVTも否定的、残るは甲状腺機能異常くらいか……。

＜甲状腺機能亢進症の4大鑑別＞

1）Basedow病
→抗TSH受容体抗体が刺激を加え続けることで、甲状腺ホルモンが過剰に作られるもの。
2)亜急性甲状腺炎
→発熱+頸部痛で発症。甲状腺が炎症で壊れる過程で甲状腺ホルモンがばらまかれる。
3)無痛性甲状腺結節
→誤解を恐れずに言えば、症状のない亜急性甲状腺炎のようなもの。
4)Plummer病
→甲状腺ホルモンを勝手に作る結節ができるもの。

＜採血でBasedow病を拾い上げる＞

　頻度的にはBasedow病が最も多いので、ここから探しに行きます。原因となる抗TSH受容体抗体（TRAb）を採血で確認します。
　上昇していれば、Basedow病として対応を開始します。

＜エコー+αでPlummer病を拾い上げる＞

　TRAbが陰性であれば、エコーで甲状腺ホルモンをつくる結節がないかを探しに行きます。　またここまででTRAbの陰性は確認できていると思うので、合わせて「実は橋本病がベースにありました 」ということがないようTPOA
bも確認して除外を行います。つまり、TRAb(-)、TPOAb(-)、エコーで結節ありならPlummer病です。

<治療を開始する>

まず、疾患に関わらず症状が出ている場合には、β遮断薬で対応します。

0）対処療法

プロプラノロール（インデラル）　1回10mg　1日3回

その上で各々の初期治療はこんな感じです。

1）Basedow病

〇チアマゾール（メルカゾール）1日1回15mg
◇催奇形性があるため、妊婦には使えない。プロピルチオウラシルで。
◇無顆粒球症や肝機能障害、ANCA関連血管炎など副作用が多いため、注意。
◇FT4もTSHも正常範囲内に入るように調整していく。但し、内服開始から検査結果が動くには、月単位の時間がかかる。

2)亜急性甲状腺炎

対処療法でOK。NSAIDsや、場合によってはステロイドを使用する。

3)無痛性甲状腺結節

自然に落ち着くので、原則治療不要。

4)Plummer病

FT3、FT4が基準範囲内で、TSHのみ基準下限～0.1μU/mLの間はフォロー。
TSH＜0.1μU/mLで甲状腺ホルモンも高値になったら、放射性ヨード内用療法or手術での対応となるため、専門医に紹介する。

＜Column＞

　Storyの症例で、私は思いっきり違和感を抱えていました。心不全もなかったので、私は甲状腺機能低下症だと思っていたのです。なんならBNPも上がっていませんでしたし。但し、圧痕性浮腫だし、朝はむくまないということは、どう考えても重力に従って移動している。これは、甲状腺機能低下症で出る浮腫じゃない……。総合診療科の先輩に聞くと、これって心不全なんですってね。心機能低下まではいかないけど、心臓に戻る血液が少なくなって、一部は回収されずに浮腫みになると。臨床おもしろ。