20200916　ドイツ行きたいなあ...

今日は朝から一日よく働いたなあと。
ということで振り返る！
水曜日は結構カンファが多い日なんですが、今日はいつもに増して多かったですね
（※写真はドイツのフランクフルトの交通標識。an denは〜へという意味ですね。wiesenは草原）

午前

【朝カンファ】
・今日は共有２例。尿中抗原陰性レジオネラ肺炎。今年はこのパターンが結構多いです。キットにもよりますが、L.pneumophila 血清型１については感度 92.6％とか95.8%とか言われてます。一方で血清型１以外のレジオネラだと感度は13.6%とか45.4%とか。

・最近旭化成から血清型２も検出できる抗原キットが発売されて話題になりました。

旭化成ファーマのレジオネラ症診断キット、２月１日販売開始　全血清型の検出可能に | ニュース | ミクスOnline

・今回はLAMP法でたどり着きましたが、色々試してみてでしょうか。どちらにしても臨床症状からハンター的に捕まえに生きたよね〜となってました。

【予約外外来】
・認知症BPSDで家庭内暴力あり、うっかり警察が入ってしまったため、夫婦分離へ。でも本人もすっかり忘れてるし、配偶者の方も大事にしてるし・・・という中で、外来でBPSD対応しながら徐々に元の穏やかさを取り戻して、ある時期から夫婦一緒に通院できるようになりました。夫婦のカタチは色々あるけれど美しいなあとあらためて思います。

・老年期妄想性障害の方。ケアマネさんが心配して連れてきています。抑うつも合併していて、本人と信頼関係を築いてから精神科外来での併診ができるような体制作り。一方で、いざという時の緩衝剤の役割で内科も併診を継続しています。裏タスクとしてケアマネの不安対応もあったりします。この辺りはどっちが患者だか分からないときもありますね。

午後

【昼カンファ】
・全身痛の若者。高齢者だとPMRが鑑別にあがったりしますが、ひとまず全身痛って実際何よ？という問いから始めます。今回の症状はアロディニア的な神経痛。
・担当医は早い段階から、在る疾患を疑いました。基礎疾患にBasedow病があり、治療経過中に痛み症状が増悪。sexually activeで、”そういえば性行為の時に乾いているような感じがある”とのこと。まあ、この病歴は取りに行かないと自分からは言わないですね。他、口渇の訴えもあり。一部手のひらは掻痒感とか。
・最終的にはBasedow病に合併したSjogren症候群＋small fiber neuropathyでしょうと。SFNについては、色々意見があるところでしょうが、Sjogren関連のSFNは以下の報告がありました

Sj旦gren Syndrome-Associated Small Fiber Neuropathy: Characterization From a Prospective Series of 40 Cases

・とはいえ、この手の症状は治療が本当に大変なんですよね。あまり良い想い出はないです。うまくいくと良いのですが・・・

【午後救急外来】
・めまい患者。そういえば、昨日クルズスのテーマだったなあと思いながら症状確認。症状は持続しており、自発性眼振あり。フレンツェル装着するとよく分かりますね。Head impulse test確認し、HINTS-Plusは末梢パターン。とはいえ、血管リスクは高くて・・・という状況で、症状改善せずでした。眼振の向きと前庭神経炎の左右がいつもゴッチャになっちゃって困ります。

・繰り返す失神。でも病歴は立位時。最近血圧下がっているとのことで、起立負荷試験でビンゴ！でも一緒にメマリーⓇも処方されている。コリンエステラーゼ阻害薬はドネペジルもそうですが、失神起こしたらやめましょう。かかりつけ医と電話相談し、診療情報提供書をカキカキ・・・

ということで終わり〜
その他、緊急で他院紹介事例や家庭医療カンファとかありました。
膠原病カンファは救急対応で出られず！
ということでまた明日〜