20200915　さわやか訪問診療デイ

お風呂浴びてすっきり。
一応さらっと振り返ります。
毎回結構長文化してますが、正直たのしいっす笑
（※写真は我が家のリビングからの紅葉です）

午前

【スタッフ会議】
・火曜朝はスタッフ会議です。今年度はもっぱらzoom集合でGoogle docで共有しながら議事を進めていきます。共有しながらなので、書記も自由自在なので良い感じ。

・zoom会議は慣れてきたけど、muteでvideoもoffだとやっぱり聞いてるんだか聞いてないんだか分からないんよねえ。この辺り、もちろんそれぞれの事情もあるだろうけど、コミットしたくない感満載笑。

・とりあえず、COVID-19関連の情報共有・意思決定にはこれは必須です。ただ、そろそろこういった業務も業務移行していくべきかどうか悩みちう。

【回診】
・回診するタイミングによって、患者さんの見せてくれる顔は違う。朝一だと朝食状況が見えたりするし、ちょっと時間経つと看護師さんのケアが始まってたり、リハビリに行ってたり。敢えて、普段と違う時間に回れる様な曜日を決めておくのも結構重要です。以前はこの”ずらし”によって家族とばったり会えたりもしたんだけど、コロナ下ではなかなか難しくなりました。

・Facetime優秀！。日本語がしゃべれない方とのオンライン診療で、通訳かのうな親族の方もiPhoneであることを確認し、病棟のMacBookAirと2者のiPhoneをFacetimeでさくっと繋いで、3者のオンライン通訳診療体制構築。こうゆうのが感覚的にできちゃうのが良いんだけど、看護師さん達は、手順をメモりだす・・・この辺りはうちの妻とも一緒だけど、一挙手一投足をメモる人っているなあと。「○○をダブルクリック」とかメモるのはちょっと萎えます笑

・午前中はlongな多職種カンファ。病院幹部的な動きになると、こういった通常業務では出会わないカンファも多くなります。malpractice関係は色々モヤモヤします。

午後

【クルズス】
・昼間は「めまいクルズス」。Newman Toker先生・Barany学会・Hallpike教授など、国際的な方々の薫陶を受ける形笑

・それにしても、昔の人は偉大です。めまいという言葉が指すもの、めまいの性状に頼りすぎだけど、それほど絶対的なものではない話など、相変わらず面白かったです。

Overreliance on symptom quality in diagnosing dizziness: results of a multicenter survey of emergency physicians - PubMed

・最終的にはEdlow先生のtiming and triggerアプローチの紹介でした。これはいわゆる急性前庭症候群（Acute Vestibular symptom:AVS）と誘因のある発作性前庭症候群（triggered-Episodic Vestibular symptom:t-EVS）、誘因のない発作性前庭症候群（spontaneous-Episodic Vestibular symptom:s-EVS）に分類しましょうという分類方法です。これに加えて、眼振を伴わない持続性めまい症候群も考えましょうと。ここで言うtriggerは主に頭位変換か体位変換（立位等）ですね。t-EVSではBPPVが多いですが起立性低血圧や一部の脳卒中も該当します。

The timing-and-triggers approach to the patient with acute dizziness - PubMed

【訪問診療】
・今日はいつも一緒に訪問している若手スタッフが夏休みだったので二人分の定期訪問でした。クルズス長引いたのと午前入院の方のカルテ書きが終わらず、出発が若干遅刻気味。もともと人数多いのに、スタートが今ひとつでした。案の定、一緒に訪問する看護師さんはやきもきしておりました。

・しかも、とても時間に厳しいお宅が一軒含まれていて、その方のお宅に行く目標時間があるけど、果たしてその手前の2軒間に合うか？という微妙なタイミング。最初の2軒は、もう数年訪問継続している神経変性疾患の進行期＋悪性腫瘍患者さんと超ご高齢認知症患者さんでしたので、あまり焦っているのを悟られないようにしながら、ちょっと巻き気味で訪問。どちらも本人とは会話できないため、主介護者をねぎらいつつ、看護師さんと必要物品の補充なども手分けしました

・で、なんとか時間内に滑り込みセーフ。とはいえ、前回”担当医が怒られた”というエピソードがあり、何度も問い合わせの電話が来ているという前情報があり看護師さんは若干ビクビクです。8050的な方なのですが、まず玄関に入った途端に”失礼しま〜す”と言いながら消毒液を拭きかけられました（苦笑）。これもコロナ禍ならではだなあと思いながら、お部屋にあがると、一面の表彰状。F先生も言ってたけど、個人的にはお部屋の中に何が置かれているかを聞きながら、少し水を向けてみると、社会的にものすごく活躍してきた方だと分かりました。ここで一気に関係性が深まり、初対面とは思えない雰囲気ができあがり、最後は笑顔でまた来ますね〜となりました。こういった実践はなかなか言語化しにくいのですが、ライフヒストリー法的なアプローチかなあと思います。そこが明らかになると、実は最近までの医療介入の背景も明らかになってきました。おもしろいですねえ。

・リハビリの効果を実感する在宅症例がちらほら。今日の訪問患者さんの平均年齢は91歳・・・正直なかなかのご高齢の方ばかりなのですが、最近在宅リハビリを導入したら、結構ADLが違った方々がいて、在宅リハビリの力を感じます。急な上肢の筋力低下があり、診断的検査を希望されず、できることをと思ってリハビリ導入した方は上肢の筋力だけでなく、立位機能も回復しており、すご！っと家族と喜びました。

・あとは掻痒感に対して導入した抗ヒスタミン薬によると思われる倦怠感や歩行時ふらつきから急に元気がなくなったと感じている超高齢患者さん。掻痒感もそれなりにQOLを阻害してはいたので、飲み方の調整でどうなるか？？やはり、抗コリン作用のある薬剤はそれなりに影響を与えますので、要注意です。

ということで、本日もお読み頂いた希有な方、ありがとうございました〜
まあ、ぼちぼちやっていきます。