心不全療養指導士〜症例報告書き方講座 Vol.1〜【症例報告で求められていることとは】
心不全療養指導士を目指す方もそうでない方もこんにちは☺️
つゆかんです🐈
8月の指導士の資格申込に向けて症例報告の書き方について
ポイントやコツを発信していきたいと思います
今回は第1回なので、
ざっくり症例報告で求められていることをお示しし、
症例報告のイメージを作りましょう
私は急性期病院で慢性疾患看護専門看護師を主として働いており
心リハ指導士などとして多職種の心リハチームの運営をしています
過去に症例報告が必要な専門看護師、心リハ指導士、腎リハ指導士、プライマリケア看護師などの資格取得をし
症例報告で優秀賞などをいただいた経験もあります
院内外の心不全療養指導士受験者の症例の添削をし、
今の所関わった方々は全員受かってます
症例報告の構成
まず、症例報告書の見出しの構成は5個
①患者背景
②心不全病態
③心不全治療
④セルフケアの状況
⑤本症例への療養指導
主に①〜④は職種関係なく指導士として
必要な情報を記載するところです
そして⑤は、専門職としてどのようなアセスメント、実践をし、
結果をもたらしたかを記載する場所となります
見出しごとに何を書くのか
それぞれ前半①〜④は、職種に関係なく
心不全治療や指導に関する最低限の知識があるかどうかが求められ、
学習が足りないと、例えば必要な検査や薬剤の投与が行われてないことに気付けず、
後の療養指導(⑤)で不足部分へのアプローチのためのアセスメントができないことにつながる可能性があります
後半の⑤療養指導では、各専門職としての指導を記載する
逆にここでは、どの職種でもできる療養指導になってしまうと
多職種で行う必要性がなくなってしまうのです
つまり「看護師として」「薬剤師として」という各専門職種の主語を意識した専門性のある記載が求められる場所です
また、前半①〜④の患者の情報(心不全の病態やセルフケアの状況)を元に
個別性を意識した記載が必要な場所でもあります
”どんな症状が出やすいのか””どんな生活をしてきたのか”などに対して
だからこの患者はこの指導が増悪予防のために必要だ、という記載が
他の症例報告との個別性の差異を生むのです
つまりまとめると、
①〜④はカルテからの情報を拾い上げられるか、
（他の職種にも必要な情報を確認できるか）
⑤はそれら情報を元に独自の専門職の視点で指導を考えられ、評価できるかが求められるということですね
完璧な症例はいらない
症例報告を書く上で、大前提として知っておいて欲しいのは、
「100点満点の指導の経過を示す必要はない」ということです
報告書の流れを見てもらうとわかりますが
⑤療養指導では結果を示し、評価・課題を記載する形となっています
つまり、指導の経過・結果から
「さらにどんな支援があればよりよかったのか」
「今後この患者にはどのように関わる必要があるのか」
慢性疾患だからこその先を見据えた支援の考察を重視していることに気づいていただきたいのです
入院中の患者を見ている方が多いと思いますが、
患者にとって入院生活は人生の一部です
入院しないことだけではなく、心不全である身体と共に生きることを
どう支援すべきか、検討いただけるといいのではないでしょうか
最後まで読んでいただきありがとうございます
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よろしくお願いいたします☺️
〜つゆかん🐈〜
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