自立支援を進めるための利用者・家族とのコミュニケーション～5つのステップで考える合意形成の具体策～

天晴れ介護サービス総合教育研究所株式会社
代表取締役

榊原 宏昌

介護現場をよくする研究・活動を仕事としています！

京都大学経済学部卒業後、特別養護老人ホームに介護職として勤務。社会福祉法人、医療法人にて、生活相談員、グループホーム、居宅ケアマネジャー、有料老人ホーム、小規模多機能等の管理者、新規開設、法人本部の仕事に携わる。
15年間の現場経験を経て、平成27年4月「介護現場をよくする研究・活動」を目的として独立。
介護福祉士、介護支援専門員
執筆、研修講師、コンサルティング活動を行う。
著書、雑誌連載多数（日総研出版、中央法規出版、ナツメ社など）。
年間講演、コンサルティングは300回を超える。ブログ、facebookはほぼ毎日更新中。
オンラインセミナー、YouTubeでの配信も行っている。

介護現場をよくする研究・活動を仕事としています！

自立支援と利用者・家族の意向

介護保険の基本的な考え方である
「自立支援」や「重度化予防」については、
今後の介護保険制度改正、介護報酬改定でも
メインテーマとなるでしょうし、
これまでの連載でもとり上げてきました。

最も基本的な方向性であることは言うまでもありませんが、
利用者・家族は諦めていたり、
もっと言えば「お世話型」「代行型」のサービスを求めることも
少なくないのが実際ではないでしょうか。

私たちは専門職として、多職種の協働の中で、
自立支援や重度化予防がどこまで可能かを見極めながら、
その可能性について利用者・家族と共有していくことが大切です。

「利用者・家族が望んでいないから」という理由で、
自立支援や重度化予防について検討しなくなることは、
専門職として適切ではないでしょう。

今回は、自立支援や重度化予防を進めるにあたっての、
利用者・家族とのコミュニケーションや
利用者や家族、専門職間で考え方や意向が異なる場合の
合意形成の方法について５つのステップでみていきたいと思います。

ステップ０　合意形成の前提

まず、ステップ０として
合意形成の前提について触れていきます。

大きく２つあると考えていて、
1つ目が「専門職としての信頼」です。
詳しい、頼れる、といった感覚です。

2つ目が「人としての好意」です。
話しやすい、親しみが持てるといった感覚です。

この２つはこれからご紹介する５つのステップの前提となりますので
確認しておいて下さい。

ステップ１　利用者・家族の意向を把握する

まずは基本的なことですが、
利用者・家族の意向を把握することから始まります。

「利用者・家族が望んでいないから」という理由だけで、
自立支援を検討しないのは不適切、と述べましたが、
意向を把握していないのはもっと不適切ということになります。

ただし、利用者・家族の意向と一言で言っても、
利用者と家族で意向が異なることは通常でしょうし、
複数の家族の間で意向が異なることもよくあることです。

まずは、それぞれの意向を確認することが大事になります。

また、意向の把握といっても、
利用者・家族が明確に意向を表現されないこともありますので、
面談やアセスメントの中での言葉や表情の中から、
「こういう生活を望んでいるのだな」という
方向性を捉えるように努めることが大切です。

それを、ケアマネジャー側が言語化して伝え、
確認するという方法です。

利用者・家族、それぞれの立場や置かれた状況から、
意向を言えない、遠慮・気兼ね・我慢していることも大いにあり得るため、
その点にも注意します。

専門職との面談では「分からないのでお任せします」
となってしまうことも往々にしてあるので、
丁寧に意向を聞くことが大切です。

ステップ2　専門職としての予後・予測の見立て、想定されるリスクをまとめる

ステップ１で利用者・家族の意向を確認しましたが、
それだけで適切なサービスが提供されるのなら
専門職は必要なくなります。

意向が大切であることは言うまでもありませんが、
同様に大切なのが、専門職としての予後・予測の見立て、
想定されるリスクについての検討です。

私たち専門職が利用者・家族と異なる点は、
専門的な教育を受けていることと、
個人としてもチームとしても
介護について多くの経験を持っている、ということです。

この専門的な知識と豊富な経験によって、
予後・予測やリスクの想定が可能になります。
看護やリハビリなども含めた多職種で行うことも重要です。

ステップ３　利用者・家族、専門職間でのコミュニケーション

ステップ１で利用者・家族の意向の把握、
ステップ２で専門職としての予後・予測の見立て、
想定されるリスクについて検討しました。

ステップ３では、いよいよこれら2つを統合します。

つまり、コミュニケーションを丁寧に、繰り返し行う中で、
双方の理解を深め、共通項を見いだし、
ケアプランにつなげていく過程です。

時間もエネルギーも要するプロセスですが、
私たち自身の自立支援に対する理解不足と重要性の認識の不足から、
この段階を疎かにすることがないようにしたいものです。