外科医の手術経験数に男女格差がー！
日本の外科医チームからの報告
https://research-er.jp/articles/view/112988
キーポイント
Question 本邦の男女外科医の手術経験数に性差はあるのか？
結果 2013年から2017年に行われた6つの外科領域の総手術件数1,147,068件を対象とした本断面研究では、手術経験を外科医の性別と経験年数で分類した。外科医1人当たりの手術件数は、医師登録後2年を除いて男性外科医に比べて女性外科医が少なく、この男女差は手術の難易度が高くなるにつれて広がった。
意味 日本における女性外科医と男性外科医の手術経験には著しい格差があることが示された。
概要
重要性 日本では、外科の指導者や管理者に女性が圧倒的に不足している。この格差の主な原因は、外科医養成の機会が均等に与えられていないことであると推測されるが、この仮説はこれまで検討されていない。
目的 日本人外科医における手術経験回数の男女差を検討する。
デザイン、設定、参加者 このレトロスペクティブな多施設横断研究は、日本の全外科手術の95％以上が登録されているNational Clinical Databaseのデータを使用した。参加者は、2013年1月1日から2017年12月31日の間に盲腸切除術、胆嚢切除術、右半球切除術、遠位胃切除術、低位前方切除術、膵頭十二指腸切除術を行った男性および女性の消化器外科医であった。
曝露 男性外科医と女性外科医の手術経験回数の違い。
主要アウトカムおよび測定法 主要アウトカムは、性別および経験年数別の総手術件数および外科医ごとの手術件数とした。データは2021年3月18日から8月31日まで分析された。
結果 総手術件数1,147,068件のうち、83 354件（7.27％）は女性外科医が、1,063 714件（92.73％）は男性外科医が執刀していました。6つの手術手技のうち、女性外科医が行った手術の割合は、盲腸切除術（n＝20 648［9.83％］）と胆嚢摘出術（n＝41 271［7.89％］）が最も高く、低位前方切除（n＝4507［4.57％］）と膵臓十二指腸切除（n＝1 32 9［2.64％］ ）が最も低いものであった。外科医一人当たりの手術件数については，登録後2年間の盲腸切除術と胆嚢摘出術を除き，登録後すべての年において女性外科医は6種類すべての手術において手術経験が少なかった．各手術における最大の男女格差は，男性外科医と女性外科医では，虫垂切除術で3.17倍（医籍登録後15年目），胆嚢摘出術で4.93倍（30-39年目），3. 65倍（30-39歳）、遠位胃切除術3.02倍（27-29歳）、低位前方切除術6.75倍（27-29歳）、膵臓十二指腸切除術22.2倍（30-39歳）であった。
結論と意義 本断面調査により、日本では女性外科医は男性外科医に比べて手術経験が少なく、この差は経験年数の増加とともに、特に中・高難度手術で拡大する傾向があることがわかった。女性外科医がリーダーとして活躍できるよう、手術経験の男女差を解消する必要がある。
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はじめに
ガラスの天井」とは、従来、男性が支配していた分野で女性が成功しても、組織の管理職や幹部への昇進を阻む目に見えない壁のことです1。世界的に見ると、女性外科医の割合は増加しているものの、指導的役割を担う女性が少なく、依然として男女格差が存在しています2-5。
厚生労働省の「医師・歯科医師・薬剤師統計」によると、2006年の日本の外科医の総数は32 448人でしたが、2018年には13 751人と激減し、国内の外科医不足は深刻な状況です。さらに、女性外科医の数は2006年の1381人から2018年には853人に減少したが、2018年には占める割合が大きくなっている（2006年の4.2％に対し6.2％）。さらに、いずれの年も30～34歳の女性外科医が最も多く、年齢層が上がるにつれて徐々に減少し、指導的立場にある女性はほとんどいなかった6-9 日本の外科医養成プログラムでは、卒業生は2年間の構造化大学院一般臨床研修プログラムを修了することが義務付けられている。その後、外科医志望者は3年間の外科レジデンシーで訓練を受け、外科医認定試験を受ける。3年間の外科レジデントの間に、レジデントは一般外科、消化器外科、心臓血管外科、小児外科、乳腺外科などのサブスペシャリティを選択する。10 この選択は基本的にレジデントが行うが、指導医の影響力が強く、レジストの選択が認められないこともある。認定医試験に合格した外科医は、手術の割り振りを行う手術部長のもとで働くことになる。
日本の文化では、女性は家事や育児に中心的な役割を果たすべきという考えが強く、女性がキャリアを築くことは困難である。11 女性外科医も男性外科医も同様に、一定の外科技術を習得し、外科診療において主役となることが期待されている。しかし、私たちの知る限り、日本では女性外科医の手術トレーニングに関する詳細な研究は行われていない。諸外国では、男性外科医と女性外科医の手術トレーニングの格差についていくつかの報告があるが、すべての経験年数において外科医として十分なトレーニングを受けているかはまだ不明である。手術経験は外科医のキャリアに大きな影響を与えるため、男性外科医と女性外科医の手術経験の差を明らかにすることは、指導的立場にある女性外科医の不足を検討する上で重要な意味を持っている。本研究の目的は、日本で行われた全手術の95％以上が登録されているナショナルクリニカルデータベース（NCD）を用いて、日本の外科医の手術経験の男女差を調べ、その意味と対策について考察することである12,13。
方法
本多施設横断研究は、岐阜大学および大阪医科薬科大学の倫理委員会の承認を得て実施した。2019年11月から2020年5月まで毎月1回、JSGS会員に会員情報のNCD研究への利用と参加拒否の機会提供に関する電子メールを送信した。本研究は、Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology（STROBE）の報告ガイドラインに従った。
2013年1月1日から2017年12月31日の間に日本消化器外科学会（JSGS）会員が行った手術のうち、以下の選択的手術が本断面調査の対象として選択された。JSGSの消化器外科医養成カリキュラムで低難易度手術と定義されている虫垂切除術と胆嚢摘出術、中難易度手術と定義されている右半球切除術と遠位胃切除術、高難易度手術と定義されている低前方切除術と膵頭十二指腸切除術である。
実施した手術の総数，外科医の医籍番号，登録日，予想される手術死亡率（NCDでは，術後90日以内の院内死亡，術後30日までの死亡と定義）のデータは，NCDから収集された。胆嚢摘出術と虫垂切除術は、これらの手術の手術死亡率に関するデータがなかったため、手術成績の解析から除外した。外科医の経験年数は，医籍登録日からの年数として算出した．性別は，医籍番号と性別情報を含む学会会員の記録を照合して求めた．医師登録からの年数は，医師登録後20年までは1年刻み，20年から29年までは3年刻み，30年から39年までは10年刻み，40年以降は刻みなしとした．
統計解析
主要アウトカムは、性別と医師登録後の年数で分類された外科医一人当たりの手術件数であった。女性外科医1人あたりの手術件数は以下のように算出した。
x = x (2013) + x (2014) + x (2015) + x (2016) + x (2017),
ここで、X（年）は、その年の登録後Z年目の女性外科医が行った手術件数を、その年の登録後Z年目の女性外科医数で割ったものである。男性外科医1人当たりの手術件数も同様に算出した。
副次的アウトカムは、男性外科医と女性外科医が行った手術の件数と割合、および外科医が行った高リスク手術の割合を、性別と登録後の年数で分類して求めた。NCDリスク推定システムで定義される高リスク手術には、30日以内の予測手術死亡率が上位25％に入る手術が含まれる。NCD内に構築されたリスクカリキュレーターを用い、ウェブサイト上のモジュールに必要な術前情報を入力して予測リスクを算出した14-17。データ処理、分析、可視化にはStata、バージョン16（StataCorp LLC）およびExcel（Office Professional Plus 2019、Microsoft）を使用した。データ分析は、2021年3月18日から8月31日にかけて実施された。
研究成果
JSGSにおける女性外科医の経験年数別人数と割合
2017年の日本外科学会会員総数は21 425名であり、女性外科医1375名（6.4％）、男性外科医20 050名（93.6％）であった。医師免許登録からの経過年数で分類すると、男性外科医の数は年数による差はないが、女性外科医の数は登録日直後の数年間が多い傾向にある（図1A、B）。また、女性外科医の割合が最も高かったのは4年目グループ（20.4％）であった（図1C）。
男性外科医と女性外科医による手術件数と割合
総手術件数1,147,068件のうち、女性外科医が83,354件（7.27％）、男性外科医が1,063,714件（92.73％）だった。男女とも消化器外科医が行った手術で最も多かったのは胆嚢摘出術（総手術件数523 195件）、次いで虫垂切除術（210 089件）、遠位胃切除術（166 235件）となっている（表1）。女性外科医が執刀した手術の割合は、虫垂切除術9.83%（n=20 648）、胆嚢摘出術7.89%（n=41 271）、右半球切除術6.51%（n=6417）、遠位胃切除術5.52%（n=9182）、前方下部切除4.57%（n=4507）および膵臓十二指腸切除2.64%（n=1329）であり、女性の外科医が執刀した手術が多かった。このように、女性外科医は難易度の低い手術の割合が多く、難易度の高い手術の割合が少なかった。
性別と経験年数による手術数の違い
難易度の低い手術 虫垂切除術、胆嚢摘出術
手術件数を術者の性別と経験年数で分類すると表2のようになり、術者ごとの性別・経験年数別の手術件数を図2に示す。登録後2年間は、女性外科医の方が男性外科医よりも難易度の低い手術を多く行っていた（盲腸切除術：2.25倍、胆嚢摘出術：2.17倍）。その後、登録後のほぼすべての年数において、男性外科医は女性外科医よりもすべての術式でより多くの手術を行っていた。低難易度手術の男女差は中・高難易度手術の男女差より小さかった。男女間の差は全体の約6割で1.5倍以下（約8割で2倍以下）であった。また、経験年数による男女差も小さかった。最も格差が大きかったのは、虫垂切除術では登録後15年目（男性と女性で3.17倍）、胆嚢摘出術では登録後30～39年目（男性と女性で4.93倍）であった。
中難易度の手術 右半球摘出術と遠位胃切除術
登録後2年間は、女性外科医が男性外科医よりも遠位胃切除術を多く行っていた（1.77倍）。男性外科医は女性外科医よりも登録後のすべての年数で右半身切除術をより多く行った。中難度手術の男女差は低難度・高難度手術の男女差の中間にあり、経験年数とともに増加した。右半身切除術を行う男性外科医は，登録後10年間は女性外科医の1.2～1.4倍であったが，その後は1.7～2.0倍になり，登録後24年目には2.7倍以上になっていた．遠位胃切除術は，登録後14年間は男性外科医が女性外科医より1.4～1.6倍多く行っていたが，その後は約2.0倍となり，登録後24年間では2倍以上となった．
最も男女差が大きかったのは、登録後30～39年目であり、男性外科医は女性外科医の3.65倍、登録後27～29年目であり、男性外科医は女性外科医の3.02倍、胃遠位端切除術を施行した。
高難易度手術。低位前方切除術と膵頭十二指腸切除術
低位前方切除術と膵頭十二指腸切除術では，登録後何年経過しても，男性外科医の方が女性外科医より多くの手術を行っていた．高難易度手術の男女差は低・中難易度手術より大きく，経験年数とともに大きくなった．低位前方切除術を行う男性外科医は、登録後最初の11年間は女性外科医の1.3～1.8倍、その後は2倍以上であった。登録後18年から23年までは男性外科医は女性外科医の2倍以下であったが、24年以降は約5倍の前方切除を行った。男性外科医による膵頭十二指腸切除術の施行数は，登録後2年間は女性外科医の約7倍であったが，その後は登録後10年までは約2倍，11年から29年までは約2.5倍から7.0倍，30年から39年は22.2倍であった。男女差が最も大きかったのは27～29年で、男性外科医は女性外科医に比べて6.75倍、30～39年では男性外科医は女性外科医に比べて22.2倍多く膵頭十二指腸切除術を行っている。
ハイリスク手術の割合
高危険度手術の比率を登録後の年数で分類し、図3に示した。高危険度手術は，登録後2年を除くすべての年数群において，外科医が行った全手術に占める割合は0.2～0.3であった．ハイリスク手術の割合に男女差はなかったが，特に登録後2年目以降では，女性外科医が少ないためか，手術件数に大きなばらつきがあった．
考察
本邦における消化器外科手術件数を外科医の性別と経験年数で分類した研究は初めてであった。その結果、女性外科医と男性外科医の間には、手術経験の面で著しい格差があることが明らかになった。この結果は、日本における外科研修中の女性外科医に対する差別を明らかにし、緩和するために重要である。
日本では、ジュニアレジデントは登録後2年間は診療科を選択せず、指定された複数の診療科をローテートする18。低・中難易度手術で女性ジュニアレジデントが多く観察されたのは、近年の日本外科学会の新会員に女性外科医が増えているためかもしれない。また，消化器外科では，主治医が積極的に女性若手研修医に手術の機会を提供し，採用した可能性がある．一方，膵頭十二指腸切除術では，男性研修医が女性研修医より7倍多く手術を行っており，手術の割り振りを行う主治医の性差に起因している可能性が考えられた．また、女性ジュニアレジデントが、長時間労働、仕事と家庭の両立の難しさ、ロールモデルの不在など、様々な理由から高難度手術の外科研修を受けたがらない可能性もある19,20。
ジュニアレジデント研修後、シニアレジデントは自分の希望する専門分野の研修を受ける。外科では、シニアレジデントはプログラムに応じて3年間、いくつかの外科専門分野をローテートします。21 今回の研究では、6種類の外科手術すべてにおいて、男性レジデントが女性レジデントよりも手術経験が豊富であったことが注目されます。いくつかの研究では、有意義な自主性を持って行う症例が少ない女性研修医は、男性研修医に比べて外科研修に対する満足度が低く24、研修を離脱する可能性が高いことが示されています25-27。さらに、一般外科研修プログラムの表彰者に女性研修医は著しく少ない28。大腸外科研修プログラムのロボット手術経験における性差に関する研究では29、女性研修医は男性よりもコンソール参加率が低く、全直腸切除を完了する機会が少なかったことが示されています。さらに、女性主治医は男性研修医と女性研修医に同等の手術経験を提供したが、男性主治医は女性研修医に少ない機会を提供した。29 日本では主治医の大半が男性であり、その性別による偏りが研修医の手術経験に影響を与えている可能性がある。
また、女性外科医の手術経験の低下は、妊娠・出産・育児が原因である可能性もある。30 消化器外科は勤務時間が長く、緊急手術が多いサブスペシャリティーの一つである。そのため、女性研修医が事前に指導医に消化器外科を選択しないことを伝えていた可能性があり、それがこの分野の手術件数に影響した可能性がある。
シニアレジデント研修終了後、外科医は希望する外科系診療科に所属する。本研究で、シニアレジデント終了後に男女ともに手術件数が減少しているのは、大学院に進学する者が一定数いるためと考えられる。とはいえ、6つの手術手技すべてにおいて、男性外科医の方が女性外科医よりも経験が豊富であり、難易度の高い手技ほど男女差が大きいという事実は重要であり、無視することができない。しかし，高リスクの患者に対する手術は，どの年度においても女性外科医が男性外科医と同様に行っており，術後死亡率に男女の差はなかったことが注目される。←これはデータ根拠がないような？？？
妊娠・出産・育児が女性外科医の手術経験に影響を与えることは確かである。育児負担は数年後には軽減され，手術経験の男女差は小さくなると考えられるが，本研究で観察されたように，登録後の年数が長くなるにつれてその差は大きくなっている．特に、中・高難度手術では、男性外科医と女性外科医の格差が年々大きくなっている。この場合、女性外科医と男性外科医の手術経験の大きな差は、育児休暇だけでは説明できない。日本では、サブスペシャリティを選択した後、外科医の勤務先は所属する大学の医局によって決定されることが多い。31 医局員は各科の教授が任命するが、現在日本全国の消化器外科の教授は1名を除いてすべて男性である。したがって、メディカルスタッフの任命にジェンダーバイアスが存在するかどうか、検討する価値がある。
本研究の結果を踏まえて、具体的な提言は以下の通りである。
男性外科医と女性外科医の間に妊娠・出産だけでは説明できない手術経験の差があることをすべての外科医が認識し、その改善策を議論することが必要である。王立オーストラリア（？）外科大学の2015年の取り組みは、今後の対策検討の一助となるかもしれません。同カレッジは、女性外科医に対する差別を謝罪し、その後、必要な文化的変化をもたらすために先駆的な教育プログラムを確立した32-34。
外科研修における差別をなくし、ジェンダーバイアスのない研修施設に外科医を配置するよう、医科大学の管理者や全病院の外科部長を動機づけることが重要であろう。将来的には、NCDのデータを活用し、外科医の適正配置と育成を図ることが望まれる。
子供を持つ女性外科医に関して、Brownら35 は「適切な制度的支援があれば研修中の育児に対応することは可能」であり、過度な制限は避けるべきであると述べている。また、子供を持つ女性外科医と話し合い、そのニーズに配慮した柔軟かつ効率的なプログラム作りが必要である。
日本外科学会において、女性外科医を積極的に意思決定・権限ある地位に登用することが必要である。性別によって指導的地位の数や比率を決めるクォータ制や、具体的な数の達成目標や時間枠を設定するゴール＆タイムテーブル制の導入を検討する必要がある。
近年、消化器外科領域における女性の割合は増加傾向にあり、現在、同領域の約2割が30歳未満の女性で占められています。2020年9月にJSGS内に男女共同参画ワーキンググループが設置されました。日本外科学会は2021年の第77回総会で、座長やプログラム委員に一定割合の女性を登用することを目標に掲げています。今後、評議員に関しても同様の動きが予想されます。このように、日本外科学会は現会長のもとでいくつかの改革を進めており、消化器外科の将来を見据えたさらなる取り組みが期待されています。
制約事項
この研究には、注意すべきいくつかの限界がある。第一に、外科医一人当たりの手術件数を計算する際、分母は日本消化器外科学会会員数であり、調査期間中に手術に参加していない日本消化器外科学会会員がいるため、日本の消化器外科医の全人口を反映していない可能性があることである。第二に，会員の結婚，妊娠，出産に関する情報がNCDやJSGSに登録されていなかったことである．第三に、一部の研修医はJSGSの会員であったが、必ずしも消化器外科医を目指していたわけではなく、そのことが手術経験に影響を及ぼしていた可能性がある。
結論
本クロスセクション研究により、日本の女性外科医は男性外科医に比べ手術経験が少ないことがわかった。さらに、中・高難度手術では経験年数とともに手術経験の男女格差が拡大する傾向があった。これらの結果は、外科指導者や管理職に女性が圧倒的に少ないことと、外科研修の機会が均等でないことが関連していることを示唆しています。手術トレーニングにおける男女格差や女性外科医に対する差別をなくすためのシステム構築が必要である。
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外科医に限らず、職場における男女の不公正な対応はゼロにされるべきだと私も考えている。
その上でなのですが、、、
本研究で気になるのは、「経験値」のようなものが、医籍登録からの年数、でしか考慮されていないところではないのか、と感じるのだが、リミテーションでそこが深堀されていない点だ。
論文でも言及されているように、同じ卒後年数でも、妊娠出産育児などあり、男性の方が労働時間が長くなるだろうことは、自明である。現場を知る人なら反対する人はいないだろう。
問題はその程度問題である。
しばしば問題になるのが、子育て中女性医師だけが時間外労働・緊急対応・夜間土日免除、という点だ（この対応は、現場として苦肉の策であることは理解する。ここではそれについての是非は議論するつもりはない）。
日本の勤務医の長時間労働は異常で通常労働の2倍前後である。
この結果としてどうなるかと言えば、卒後年数が同じでも、結果的に男性医師の方が、経験値は2倍など圧倒的に高くなることだ。
卒後年数が大きくなればなるほど手術経験の男女格差が広がるので、この格差は出産育児などでは説明ができないと著者らは述べていたが、問題なそんなに単純だろうか。
出産育児などで休業するのが数か月という人もいるかもしれないが、特に子供が複数となれば休業は年単位になるだろう。
数年の差は、卒後10年目などではかなり大きい。
また出産後は短時間労働になるとなれば、実際の医籍登録年数以上に経験値の差がつくのは当然ではないか。
そしてその結果、外科医学会員でありながら、実質手術に関わらないDrは、女性の方が増えるのは当然ではないか。
出産育児による外科医としての「遅れ」を年々感じるようになれば、手術から離れていく医師も増えるだろう。
現実問題、出産育児による休業や時間勤務をしている間に、そういうことをしない自分よりも年次が若いDrが来れば、居づらさを感じることは容易に想像できる。結果、子育てをする女性外科医が手術をたくさんやる病院からは立ち去る人も多そうである。一方で学会員は継続（特に専門医取得後は）ということも多いだろう。そういう手術をアクティブにやらない学会員の割合は女性の方が多いのではないか。そこを考慮せずに、「男女格差が年々広がっている！！出産育児では説明できない」というのは乱暴な議論ではないのか。
また、手術を配分する部長的な外科医は、何を考えて配分するだろうか。
部下の能力や経験を考慮するだろう（そうであってほしい。単に男女平等で決めることは患者の利益に反するだろう）。
そうなれば結果的に難易度が高い手術ほど、同じ卒後年数でも経験値が豊かな男性医師に割り振られるだろう。
手術を配分する部長的な外科医が考慮するのは、部下の外科医の能力だけではないだろう。情もあるだろう。
時間外・夜間・週末も働いてくれるDrと、日中だけのDrに、症例を平等に割り振ることが適切なのか。それこそ不平等なのではないか。
日本の医療の現場の男女格差はあるだろうしそれは解消されるべきことだと思うが、それ以上に先に取り組まれるべきことは、性別に関係なく、労働基準法範囲内での労働時間での労働の実現なのではないのか。
私が知る限りでは多くの外科医は過労死ラインを超えた時間勤務している。残業代も適切に支払われていない。
それ以外にもオンコール・待機による拘束も多くそれは多くが不払いのボランティアである。
これらの違法な強制される自己犠牲が解消されないから、若い外科医志望者が増えないのではないのか。
学会として男女平等に取り組むことの重要性は理解するが、優先的に取り組むべきは、性別に関係なく、持続可能な勤務時間体制なのではないのか。確かに男女平等は耳障りもよく称賛されやすいだろう。だからと言って、多くの男性医師が犠牲になっている現状には私は納得がいかない。それこそ男女不平等なのではないのか。
法律的には2024年4月から勤務医の労働時間管理がさらに厳格になる。
実際にどこまで厳しく取り締まるかは、地方労基署（厚労省、政治）次第だろう。私は骨抜きになるのではないかと強く心配している。
外科医療の持続的な発展は社会にとって必要であることは議論するまでもない。それが達成されるように、立法府で決めた法律が適切に守られることを切に願う。
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