ACP（Advance Care Planning）事前ケア計画（通称：人生会議）についての論文メモ：ACPはエビデンスがあるからやることなのか？否。人権の議論ではないのかと
Invited Commentary
Surgery
June 18, 2024
Advance Care Planning in 2024 and Beyond—Hoping for Harmony Amidst Cacophony
過去5年間で、事前ケア計画（ACP）に関連する利益に関する以前の調和の取れた一般的な合意が急速に不協和音に変わりました。ACPは、どの年齢層や病状の段階にある成人でも、将来の医療に関する独自の価値観、目標、希望をよりよく理解し、共有することを支援するプロセスです。しかし、現在、このACPは論争にさらされています。2021年にMorissonらによって発表された画期的なエディトリアルは、ACPの限界に関する懸念の高まりを強調し、「ACPは終末期ケアを改善しない」と結論付け、「臨床および研究コミュニティは証拠から学び、重篤な患者のケアを改善するための異なるアプローチを進めるべきだ」と述べました。その結果、臨床医、研究者、政策立案者、患者とその家族は、患者中心かつ目標に一致したケアの提供におけるACPの役割について議論を続けています。これらの議論は、進化する治療希望を静的な文書で示すことの限界や、終末期ケアの非線形性など、ACPの概念的な限界に集中しています。焦点は具体的な希望の明示的な文書化から代理人の指定と共有意思決定の推進、特に代理人を「その瞬間の意思決定」に向けてよりよく準備させる方法へとシフトしています。
これらの激しい議論の中で、Colleyらの研究はACPに対する有望な新たな道を提供しています。簡単に言えば、これらのパイロットデータは、周術期ワークフローにおける比較的シンプルな変更—電子健康記録（EHR）に埋め込まれた患者向けのACP、非臨床医のヘルスケアナビゲーターによる直接的な患者エンゲージメント、改善された文書化戦略の組み合わせ—が、臨床的に意味のあるACPの文書化を15.2％から72.9％に劇的に改善することを示唆しています。
外科医による高い率の結果および代理人指定の議論にもかかわらず、これらの議論の正式な文書化が不十分な状況において、このように比較的シンプルで、周術期にEHRベースで部分的に自動化されたACP介入に関連する顕著で肯定的な結果は、非常に興味深いものです。Colleyらの研究結果は、周術期ACPの改善が可能であり、緩和ケアの取り組みを周術期に統合するための道を提供するかもしれないことを示唆する他の最近の研究と一致しています。周術期ACPの文書化と目標に一致した高品質の緩和ケアおよび終末期ケアの提供の改善との関連は不明ですが、これらの初期の肯定的な結果は興味深く、特にこの研究がパイロット段階にあることを考えると、チームはすでにこの介入をさらに探求するために大規模な多施設試験を開始しています。
多くの重篤な病気を抱える患者は、最善の意図と実践にもかかわらず、治療の一環として手術を受ける必要がありますが、時間の経過とともに障害や生活の質の低下に繋がることがあります。患者とその家族が後の病状に関連するその場での意思決定に備えることを可能にする比較的シンプルな周術期介入は、大きな価値を持つ可能性があります。周術期の相互作用を活用して、患者および家族中心の重篤な病気ケアの質と量を改善することは、重篤な病気の研究にとって魅力的な前進の道を提供します。過去における事前指示への焦点が、ACP（事前ケア計画）への広範な受容へと進化したように、Colleyらによるこの研究を通じて、周術期における議論の統合などの新しい革新的なアプローチが、重篤な病気の患者とその家族に対する緩和ケアおよび終末期ケアを改善することを期待しています。
上の論文のREF１ What Clinicians and Researchers Should Know About the Evolving Field of Advance Care Planning: a Narrative Review
事前ケア計画（ACP）は、患者、家族、臨床医から重要と認識されていますが、異なる定義や測定方法が実践の一貫性を欠き、文献において混在する証拠をもたらしています。このナラティブレビューでは、ランダム化比較試験、レビュー、エディトリアルのデータを統合するためにテーマ分析を用いて、ACPの進化、革新、および結果を探ります。主な発見には次のようなものがあります。(1) ACPは過去数十年にわたり、コードステータスや事前指示書（AD）フォームのみに焦点を当てるものから、患者と代理決定者のための個別の準備に焦点を当てた生涯にわたるケア計画の連続体に進化してきました。(2) ACPの測定は、ADの完了などの伝統的な成果指標から、行動変化理論、システム、実装科学、代理成果に焦点を当てた包括的な成果フレームワークに進化してきました。最近のACPのコンセンサス定義と成果フレームワークの開発以来、高品質の試験では、特に代理決定者に対する介入のために主に肯定的な結果が報告されており、これは愛する人の意思決定負担を軽減したいという患者の希望と一致しています。さらに、文書化されたケアの目標の議論を含む「臨床的に意味のある」ACP情報の測定が、電子健康記録（EHR）にますます統合されつつあり、新たに登場したリアルタイムの評価や自然言語処理がACP評価を向上させています。患者、家族、ケアチームの負担を軽減するために、臨床医や研究者はこれらの進化した定義を使用し普及させることができます。患者に会話の準備をさせ、健康格差を減少させるための検証済みの使いやすいツールを提供し、アクセスしやすい臨床医のトレーニングやシンプルなスクリプトを使用し、臨床的に意味のあるACPを記録して、この情報がケアの現場で利用できるようにすることができます。将来の取り組みは、効率的な実装、拡大された補償オプション、およびEHR文書化のシームレスな統合に焦点を当て、患者とそのケアパートナーをより良く支援するためにACPの継続的な進化を確保する必要があります。
上の論文のREF2
事前ケア計画（ACP）は、価値の低い終末期ケアの問題に対する潜在的な解決策として、過去30年間で登場しました。ACPが目標に一致した終末期ケアをもたらすという仮定に基づき、その使用を促進するための広範な公共の取り組み、ACPの議論に対する医師の報酬、そしてメディケア・メディケイドサービスセンターや商業保険者などによる品質指標としての使用が行われました。しかし、科学的データはこの仮定を支持していません。ACPは終末期ケアを改善せず、その文書化も終末期の議論の信頼できる品質指標として機能しません。
ACPとは何か？
ACPの目的は、意思決定能力を欠く患者に対して目標に一致したケアを確保することです。これは、将来の医療決定に関する価値観、目標、および希望を理解し共有するためのプロセスであり、信頼できる人物を選び準備し、これらの希望を文書化して将来の医療決定時に実行可能にすることです。ほとんどのACPアプローチは、健康状態にかかわらずすべての成人にこのプロセスに参加することを推奨しています。ACPは、「その瞬間の」意思決定、つまり重篤な患者とその家族が現在の状況に関して臨床医とケアと治療の目標について話し合うこととは異なります。
なぜACPは望ましい成果を達成しないのか？
ACPが望ましい成果を達成できない理由は、仮想シナリオと臨床実践における意思決定プロセスとのギャップにあります。ACPの成功は以下の8つのステップに依存します。
患者が価値観と目標を明確にし、将来の仮想シナリオでこれらの目標に一致する治療を特定できること。
臨床医がこれらの価値観と希望を引き出せること。
希望が文書化されること。
指示や代理人が利用可能で、患者の希望が変わっていない場合に臨床決定を導くこと。
代理人が代理判断を行い、患者の以前の希望に基づいて治療決定を行うこと。
臨床医が以前の文書を読み、患者の希望を代理人との会話に統合すること。
以前に表明された希望が尊重されること。
医療システムが目標に一致したケアをサポートするためのリソースとケア提供を確約すること。
臨床実践の状況はこれらの条件を反映することはまれです。終末期の治療選択は単純、一定、論理的、線形、予測可能ではなく、複雑、不確実、感情的、流動的です。患者の希望は年齢、身体的および認知機能、文化、家族の希望、臨床医の助言、財源、介護者の負担（例：個人的なケアの提供、仕事の休み、感情的な負担、自己負担または未保険の医療費）によって変わります。代理人は、過去の患者との仮想的な議論から現在の治療決定を抽出し、患者が望んでいたことをつなぎ合わせ、自分の希望や感情を取り除き、異なる治療を推奨する医師に挑戦することが難しいと感じます。
ACPの問題に対する取り組みを続けるべきか？
ACPの潜在的なポジティブな効果を否定しない人もいます。支持者は、ACPが良い終末期ケアに必要であるが十分ではないと主張します。なぜ患者と将来の価値観、目標、治療選択についての会話を促進し、奨励しないのでしょうか？
これらの議論を受け入れ、現在の道を進み続けることの問題は、意図しない結果の可能性にあります。ACPが良い終末期ケアに不可欠であると信じさせることは、他の取り組みからの資源を奪います。研究は、患者が臨床に基づくACPセッションから生命維持治療についての重大な誤解を抱えていること、事前指示書が医師、家族、代理人によってしばしば誤解されることを示しています。さらに、事前指示書の存在は現在のケア目標に関する議論を抑制することがあり、これはCOVID-19パンデミックの際に書面による文書に基づいて治療決定が行われた過密な病院で発生しました。
ACPが高価値の終末期ケアに不可欠でない場合、何が必要でしょうか？一つのアプローチは、信頼できる代理決定者（医療代理人）を事前に任命することを奨励し、代理人と臨床医の間での現在の共有意思決定を改善するための研究と臨床の取り組みに焦点を当てることです。
編集者へ
最近のViewpointに掲載された事前ケア計画（ACP）に関する証拠レビューと政策の含意に重大な懸念を抱いています。このViewpointは、ACPが終末期ケア（EOL）において目標に一致したケアをサポートしないため、必須ではないと結論付けました。まず、著者たちは彼らの主張の基礎となった2つの主要なレビュー記事の結論を誤って伝えています。実際、2018年のレビューは、ACPが「終末期のコミュニケーションの改善、ケアの希望の文書化、希望する場所での死、および医療費の節約」などいくつかの利益を提供すると結論付けています。また、2020年のレビューは、「すべてのACP介入の結果が主にポジティブである」と結論付けています。例えば、1つの研究では、EOLの希望に関する知識が対照群とACP介入群で30％から86％に増加し、ACP介入群の家族は対照群よりもストレス、不安、うつが著しく少なかったとされています。
さらに、Viewpointで引用された5つの追加のランダム化臨床試験（RCT）には重大な制限があります。2つの研究は異なる文化的および社会的規範を持つ米国外で行われ、多くの研究はACP介入の採用が低いか理想的でないものであり、1つの研究はACPを代理人と有意に完了できなかった進行した認知症の患者を含んでいました。これらの研究をレビューした結果、私たちはACPが患者と家族の両方に重要な利益を提供するという異なる結論に達しました。
また、Viewpointで述べられたACPの主要な実践上の課題を認識し、これらの課題を克服してACPがEOLケアをサポートするための最大の成功を収めるよう提案します。以下の提案をもとに、単に事前指示書を完成させるだけでなく、質の高い堅牢なACPの実践を標準化することを強く求めます：(1) 臨床医がACPを促進するための訓練を受けた患者とその代理意思決定者のための定期的な専用の診察を設けること、(2) 代理意思決定者とケアの希望を明確に文書化し、簡単にアクセスできる全国規模のデータベースを作成すること、(3) 家族の死や新しい医療診断などの重要な生活イベントの後に事前指示書を見直す重要性を強調することです。実際、ACPの成功は「全体システムの戦略的アプローチ」に依存しています。
医師は患者の意思に従って治療を行い、医療的パターナリズムを拒否し、患者の自律性を尊重する倫理的義務があります。現在のACPの実践は完璧からはほど遠いかもしれませんが、問題を解決し、ACPを完全に拒否するのではなく、警戒を続ける必要があります。
パリティブケアコミュニティの間では、事前ケア計画（ACP）の価値について、そして現在の証拠がACPが本質的に効果がないことを示唆しているかどうかについての議論が続いています。私はこのエッセイでこの議論の一方を支持するために書いているわけではありません—私は両方の側に価値があると信じています。むしろ、私はACPが私の家族と私自身の生活で果たした役割についての3つの個人的な物語を伝えるために書いています。私のキャリア全体は、重病ケアについて患者や家族とのコミュニケーションを改善する方法を開発し評価することに焦点を当ててきました。これらの3つの物語はその経験に基づいていますが、医師や研究者の視点からではなく、義理の息子、息子、そして患者の視点から語られています。
最初の物語は、私の義母についてです。彼女は家族を深く思いやる、活気に満ちた意志の強い女性でした。彼女が70代半ばのとき、耐え難い痛みのために多段階の腰椎固定術を受け、手術中に心停止を起こしました。彼女が意識を取り戻す可能性がほぼないことが明らかになると、私たち家族は彼女が横たわる集中治療室の家族会議室に医療チームと集まりました。その会議の一環として、彼女が家族に宛てた手書きのリビングウィルを声に出して読みました。その手紙には、彼女が家族と対話し、愛情を表現する能力がなければ生命維持装置で生かされることは望まないと書かれていました。この文書は、彼女がこの状況で生命維持装置によって生かされることを望まないという点について、私たちの間に疑いがなかったため、彼女が受けたケアに全く影響を与えませんでした。また、家族が経験した悲しみや悲嘆の感情にもかかわらず、その手紙が私たちの不安や抑うつの症状に客観的な尺度で測れるほどの変化をもたらしたとは思いません。それでも、その手紙は私の妻、義父、義兄弟、そして私にとって深い慰めの源となりました。
次の物語は、私の母についてです。彼女は10代の頃にポリオにかかり、成人後は車椅子で一方の腕が弱い状態で生活していました。この身体的制約にもかかわらず、彼女は逆境を克服し、高校の恋人と結婚し、2人の子供をもうけ、子供たちが学校に通うようになってから大学に戻り、学術行政の長いキャリアを積みました。彼女が70代後半になったとき、私たち拡大家族は「The Conversation Project」という、終末期ケアに関する価値観や目標についてのガイド付き会話を一緒に見直しました。彼女の価値観は「価値観の葛藤」と呼ばれるものを表していました。障害と共に生きた彼女は非常に独立心が強かった一方で、新たな挑戦に対して非常に適応力がありました。この会話の数年後、彼女は進行性ポリオ後症候群と認知症を発症し、ベッドから出られず、混乱し、忘れっぽくなりました。この時点で、以前の会話で引き出された価値観は、彼女の生活の質が彼女にとって受け入れられるものかどうかを判断するのに役立ちませんでした。彼女が入院や経管栄養、人工呼吸器を望まないことはわかっていましたが、家族として彼女の以前に表明された価値観をどのように使って栄養や酸素療法に関する意思決定を導くかについて苦労しました。私たちの中には独立を重視する人もいれば、適応力を重視する人もいました。このACPは、母の最終的なケアに関する最良の方法についての意見の違いを解決しませんでしたが、彼女の価値観を知っていることが、これらの異なる視点を理解し受け入れることを可能にし、今日もなお、母の終末期ケアに関する意思決定に苦労した理由を理解する上で大きな慰めとなっています。その最初の話し合いは、医療上の意思決定が必要になったときに、困難な話し合いを家族として行う準備を整えるのに役立ちました。そして、この会話の価値も、ACPの利益を評価するために使用される伝統的な結果指標では捉えられません。
3つ目の物語は私自身についてです。2021年3月、私は球麻痺型筋萎縮性側索硬化症（ALS）と診断され、予想される中央値生存期間は2～4年です。私の言葉と飲み込みは徐々に悪化しており、将来的には胃ろうや気管切開についての意思決定が必要になると見込んでいます。友人や自分の医師やケアチームと事前ケア計画について話し合うことは、私が病気を受け入れ、残りの時間を最大限に活用する上で大いに助けとなっています。これらの話し合いは、私が悲しみや恐れよりも喜びや感謝に焦点を当てるのを助けてくれます。私はまだ末期の病気の旅の途中にいるため、これらの話し合いの価値が利用可能な結果指標で測定できるかどうかは不明です。しかし、測定できるとは思いません。
これらの物語を共有するのは、事前ケア計画の重要性を裏付ける証拠としてではなく、数々の逸話や厳密な研究の中の3つの逸話としてです。むしろ、ACPが受けるケアや他の測定可能な結果に影響を与えない場合でも、回復力、理解、平和の感情、悲嘆からの回復を支援するさまざまな方法の例として共有しています。私は、これらの物語を共有することで、議論を広げ、両方の側が正しいという私の信念を支持することを試みています。私の経験したACPの影響を既存の結果指標で評価する価値はあるでしょうか？そうは思いません。事前ケア計画の実施、革新、学問の改善と評価を続けるべきでしょうか？これらの3つの物語が示すように、私の人生経験からは、そうすべきだと思います。事前ケア計画の本質的な制限を認め、その価値を示すことの難しさを認識することは重要ですが、測定できない利益も認識され、促進され、改善されるべきです。
背景
事前ケア計画（ACP）は、個人とそのケア提供者との間で将来のケアについて話し合う自主的なプロセスです。ACPは、終末期ケアにおいて患者中心のケアを改善する手段として、国の政策の主要な焦点となっています。ACPが有益であるという広く持たれている信念にもかかわらず、年齢、民族、場所、病気の種類によって普及状況にはかなりのばらつきがあります。
方法
この研究では、急性医学ベンチマーク監査（SAMBA18）における病院への初回救急搬送時のACPの普及率を確立することを目的としました。英国全土の123の急性病院がケア調査の日にデータを収集しました。ACPの存在と「心肺蘇生を試みない」指示の存在が別々に記録されました。
結果
急性医療緊急事態で搬送された6072人の患者のうち、290人（4.8%）が入院医療チームに利用可能なACPを持っていました。ACPの普及率は年齢とともに段階的に増加し、80歳未満の患者では2.9%（95% CI 2.7–3.1）であったのに対し、80歳以上の患者では9.5%（95% CI 9.1–10.0%）でした。90歳以上の患者では12.6%（95% CI 9.8–16.0）でした。施設ケアから入院した患者の23.3%（95% CI 21.8–24.8%）にACPが存在していましたが、家庭から入院した患者では3.5%（95% CI 3.3–3.7）でした。過去30日以内に再入院した患者の間でのACPの普及率は7.1%（95% CI 6.6–7.6）でした。
解釈
計画外の病院入院時に入院医療チームが利用可能なACPを持つ患者は非常に少数です。高齢者や最近入院した患者の間でも、利用可能なACPの普及率は国のガイダンスにもかかわらず低いままです。急性医療ケアの提供者が患者のケアに対する希望を把握できるようにするためには、さらなる介入が必要です。
目的：すべての無作為化対照試験を対象とした最新のシステマティックレビューを行い、前向きケア計画（ACP）が患者のアウトカム、医療利用・コスト、文書化の改善にどのように寄与するかを評価すること。
デザイン：無作為化対照試験に対する物語的統合を実施しました。電子データベース（MEDLINE/PubMed、Embase、およびCochraneデータベース）を検索し、英語の無作為化またはクラスターランダム化対照試験を2020年5月11日に検索し、同じ検索戦略を使用して2021年5月12日に更新しました。2人のレビューアがデータを独立して抽出し、方法論的な質を評価しました。意見の相違は合意または第三者のレビューアによって解決されました。
結果：1992年から2021年5月までに発表された132件の適格試験をレビューしました。そのうち64%が高品質でした。研究のアウトカムを、患者（遠隔および近隣）、医療利用およびプロセスアウトカムとして分類しました。ACP介入が遠隔の患者アウトカム、例えば希望に一致した末期治療（25%; 改善3/12）、生活の質（0/14の研究）、精神的健康（21%; 改善4/19）、および在宅死（25%; 1/4）、または医療利用/コストの削減（18%; 4/22の研究）に改善をもたらす証拠は混在していました。しかし、ACP介入が近隣の患者アウトカム、特に患者と医師のコミュニケーションの質（68%; 13/19）、快適ケアの選択肢（70%; 16/23）、意思決定の葛藤（64%; 9/14）、および患者と介護者の希望の一致（82%; 18/22）を改善し、またACP文書化（プロセスアウトカム、63%; 34/54）を改善する証拠がより一貫していることがわかりました。
結論：このレビューは、ACPの主要な患者アウトカムおよび医療利用/コストに対する効果に関する最も包括的な証拠を提供しています。その結果から、ACPの主な目的とアウトカムを見直す必要性が示唆されています。
この研究の強みと制限について述べます。
強み： 1992年からの包括的な文献検索が行われ、システマティックレビューやメタアナリシスのための推奨報告項目（PRISMA）ガイドラインに従い、含まれる無作為化対照試験の質を分類するための体系的アプローチが採用されました。
制限： ACP介入やアウトカムの測定が異質であったため、結果についてメタアナリシスを実施することができませんでした。
私たちの物語的統合では、統計的有意性（p<0.05）の狭義の定義を使用してACPがアウトカムを改善したかどうかを解釈しました。これにより、統計的パワーが不足している試験からの有望な発見が無視される可能性があります。
上記の日本語解説記事 https://www.nishiizu.gr.jp/intro/conference/2024/conference_2024_03.pdf
71歳の男性は以前、ステージIV非小細胞肺癌（EGFR陽性）で脊椎に転移していると診断されていました。彼のがんはEGFRチロシンキナーゼ阻害剤によって反応し、3年間にわたり優れた生活の質を提供しました。この期間中、彼の主な優先事項は認知症を患う妻の介護でした。現在、患者は脳脊髄液浸潤症を発症し、腰の痛みが悪化しています。彼の腫瘍内科医は病気の進行を報告し、患者の余命が数ヶ月である可能性を伝えました。しかし、数回にわたる医師との会話の中で、患者は依然として数年間生きたいと望んでおり、医師があきらめていると感じています。化学療法や放射線療法を開始し、アウトパテントの緩和ケアへの紹介のほかに、彼のクリニシャンが彼の余命の見通しに関する情報を統合し、末期の計画をサポートする方法は何か。
臨床的問題 予後に関する会話は、患者と医師の両方にとって困難で混乱することがあります。がんや心不全などの重篤な病気を患う患者が、正確な予後情報が適切に伝えられ、患者の希望に合わせてカスタマイズされた会話にもかかわらず、見かけ上現実的でない希望を表明し続けることは珍しくありません。患者の最も重要なことを理解したいと願う医師にとって、この反応は困惑を招きます。また、患者が人生の終わりに準備ができていない可能性が正当な懸念とされ、そのような準備の不足がホスピスへの遅い紹介や望まない入院中の死亡といった低品質の末期ケアにつながることが証拠によって支持されています。
重篤な病気と末期期のナビゲーションとコミュニケーション
・ 患者と連携し、重篤な病気をナビゲートするには、予後情報を効果的に伝えながら、会話で引き起こされる感情に対応することが必要です。
・ 医師は、認知的および感情的に予後情報を統合するための連続した会話に参加するスキルを持つことが期待されます。
・ 患者は、強い希望とより現実的な希望の表現を振り子のように行き来しますが、これはプロセスの正常で予想される部分です。
・ 患者の希望や懸念を探求することで、彼らが悲しみを感じ、自分の優先事項を理解し、重篤な病気と共に生きるための対処スキルを構築することを促進します。
・ 患者が予後情報を統合するにつれて、医師は病気の進行に応じた患者にとって最も重要なことについて議論し、これらの目標や価値観を医療ケア、特に末期のケアの推奨に組み込むべきです。
ウェルスパン・ヘルスは、8つの病院と170以上の外来施設を統合したシステムで、チームベースの前向きケア計画（ACP）プロセスを実装するための組織全体のアプローチを採用しました。パンデミック中には、高リスクの新型コロナウイルス感染症（Covid-19）患者を支援するためにリモート応答チームも設置されました。研究者らは、ウェルスパン病院に入院後にCovid-19で亡くなった356人の患者のICU利用と費用を分析しました。入院前にACPを完了した患者（53%）としていなかった患者（47%）を比較しました。ACPプロセスを完了した患者は、ACPを行っていなかった患者よりも年齢が高かった（79歳対73歳）、また重症度も高かった（LACE+スコア71対65；LACEは長期滞在、重症度、合併症、および直近6ヶ月間の救急部門訪問を示す総合スコアのニーモニック）。その結果、ICU利用率が低かった（62%対78%）、またICU治療を受けた場合でも費用が25%低かったことが示されました。患者とその家族が積極的な治療選択を行うための前向きな意思決定を導く体系的なACPは、不要な医療介入と医療費を削減することができます。
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