Hospitalist ホスピタリスト 病院総合内科医とか病院総合診療医（米国） と日本でのコミュニティーホスピタルというブーム
ホスピタリストはざっくり言えば、「入院患者の対応を集中する医者で、外来とか手術はしない勤務医」という感じですね。
日本人の９９％はこの「ホスピタリスト」の存在を知らないと思いますが、私はこの概念のことを随分昔から(2006くらいから？)知っています。
その理由は、医学生のころ米国の病院で一週間見学させてもらうことがあったことや、医者として働きだした病院が米国大学病院とつながりがあり、その病院の先輩が実際にホスピタリストをしており、米国に行ったときに実際の体験談も聞いたことがあるから。その時の感じとしては、オンオフもあり、自分の時間を取れて、働きながら何か他のこと（子育て・研究・趣味などなんでもいい）を頑張りたいような人にはぴったりなのではないかと思った。ちなみにその先輩は、内科のレジデンシーが終わり米国内科専門医となったが、希望するフェローシップにマッチできなかったので、来年の応募に向けてとりあえず働いている、感じだった。そういうのもありですね。ちなみに２０１１年くらいに石山先生が日本語で解説されていました。
https://www.igaku-shoin.co.jp/paper/series/139
そしてNEJMが取り上げるに至る。
Zero to 50,000 — The 20th Anniversary of the Hospitalist
ゼロから5万人へ -ホスピタリスト20周年
20年前、私たちは「ホスピタリスト」と呼ばれる新しいタイプの専門家の出現を紹介した。 ↓１９９６のNEJM
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199608153350713
それ以来、ホスピタリストの数は数百人から5万人以上に増え
この新しい分野は内科のどのサブスペシャリティ（最も多いのは循環器内科で2万2000人）より大幅に大きく、小児科（5万5000人）とほぼ同じ規模であり、実際には一般内科（10万9000）と家庭医学（10万7000）を除くすべての専門分野より大きくなった。
現在、全米の病院の約75％（高ランクの学術医療センターを含む）がホスピタリストを擁している。この分野の急速な成長は、過去20年間の臨床診療の進化を反映し、またそれに寄与している。
1990年代半ば、民間の保険加入者を対象としたマネージド・ケアとメディケアの診断群に基づく入院患者への支払い制度が相まって、病院は質を犠牲にしたり患者を遠ざけることなく、より効率的にケアを管理することを迫られた。その解決策の一つとして登場したのが、ホスピタリストである。数年のうちに、ホスピタリストの活用がコスト削減、入院期間の短縮、ケアの質と患者満足度の維持・向上、つまりケアの価値向上につながることが証明されました。つまり、医療の価値を向上させるということです。
病院医療がこれほど急速に発展するには、実行可能な財政的枠組み、有能な医師のプール、変化への抵抗を克服する十分な力など、多くの星が揃う必要がありました。しかし、驚くべきことに、これらの星は見事に揃ったのです。
第一の問題は、経済的なものでした。1990年代半ばまでに、選択的医療入院はほとんどなくなっていたが、緊急入院は増加していた。急性疾患患者は入院時に迅速な処置を必要とし、入院中も医師の外来診療の流れを乱すかどうかに関係なく、1日に何度も受診することがしばしばであった。さらに、処置のない入院治療、特にその複雑さを考えると、これまでそのような治療を担ってきた医師（地域のプライマリーケア医、大学の専門医や研究者のアテンディング）が病院の役割を維持しようと強く思うほど、報酬は高くはなかったのである。そのため、そのような医師の多くは、入院患者のケアを進んでホスピタリストに譲り渡したのである。
では、どのようにして病院勤務医は、同僚にとって経済的に魅力のない仕事からキャリアを築き上げることができたのだろうか。大幅なコスト削減の証拠が蓄積されると、医療機関は病院勤務医プログラムを持つことが有利であることに気づき、ほとんどの医療機関は適正な給与で魅力的な仕事を作るために財政的支援を行った。価値ある提案と研修医の新しい勤務時間制限のおかげで、ホスピタリストは教育病院での非教育サービスのスタッフとしてますます責任を負うようになった。
ホスピタリストの成長を促した第二の要因は、米国における一般内科医の数が非常に多く、そのほとんどが主に入院患者を対象とした研修を受けていたことである。多くの内科医が、新米であれ経験者であれ、特にプライマリーケア内科に対する不満が高まっていることから、ホスピタリストという役割に魅力を感じていた。これとは対照的に、カナダやイギリスのような国では、一般内科医の数が少ないため、一般内科医による入院プログラムを構築する努力の妨げになっている。
第三に、品質、患者安全、価値に関する動きと電子カルテの普及はすべて、ホスピタリストの分野が成熟してきたのと同じ時期に起こりました。ホスピタリストは早くから医療システムの改善に重点を置いてきたため4 、この分野の信頼性が高まり、最終的に地域や国の指導的役割を担う若い医師の集団が育成された。例えば、米国外科長官やメディケア・メディケイド・サービスセンターの最高医療責任者はホスピタリストであり、このような若い分野では印象的な検証である。
この専門分野が大きくなるにつれて、このモデルは中心的なテーマに基づいたバリエーションを生み出しました。そのひとつが小児科医で、現在では病院勤務医の約10％を占めています。さらに創造的なバリエーションとして、外科系ホスピタリスト（急性期外科医とも呼ばれる）、神経系ホスピタリスト、産科系ホスピタリストなどの「ハイフン付きホスピタリスト」がある。最後に、再入院に対する金銭的なペナルティから、多くの病院勤務医が急性期病院の同僚との連携を向上させるために、急性期後のケア施設にスタッフを派遣しています。
ホスピタリストは前例のないほどの成長を遂げたが、課題もあった。このモデルは、入院患者の専門性と病院に常勤することの利点が、意図的にケアを中断することの欠点を上回るという前提に基づいている。病院勤務医は、ケアの中断による害を軽減するシステム（例えば、ハンドオフ・プロトコルや退院後の患者への電話連絡）を開発するリーダー的存在ですが、このモデルのアキレス腱であることに変わりはありません。
多くの病院勤務医は、質の向上、安全性、革新において地域のリーダーとして価値を高めてきましたが、中にはシフト勤務医としてより機能してきた者もいます。例えば、多くの地域のホスピタリストは、7日間オン、7日間オフのスケジュールで、主に大量の臨床業務に集中し、集中的な臨床の「オン」の時間が終わると、「オフ」になって関わりを持たないという暗黙のしかし明確なメッセージを発している。私たちの印象では、ホスピタリストが入院患者を担当し（臨床の「収縮期」）、システム指向の「拡張期」（臨床活動は制限されるが、重要な施設プログラムに貢献する）に補完されるとき、ホスピタリストプログラムはより大きな価値を提供します。生産的な「収縮期」は、ホスピタリストに強力なリーダーシップがあり、専門家育成のカリキュラムが充実し、病院とホスピタリストが相互に、臨床以外の特定の時間に価値を高めることを約束すれば、より可能性が高くなります。
もう一つの問題は、予期していなかったわけではないが、ホスピタリストの活用により、教育現場における専門医や研究者の役割が減少していることである。専門医が入院患者を担当することは以前よりはるかに少なくなったため、研修生は彼らとの接触が少なくなり、基礎科学やトランスレーショナルサイエンスに触れる機会も少なくなっている。
最後に、実質的な研究プログラムを開発している数少ない大学病院勤務医グループは、一般的に品質とシステムに関連するイニシアチブの実施を重視している。病院勤務医は、自分たちが診察する一般的な入院患者に関連する発見を実質的に追求することも、新しい診断や治療法の多施設共同試験を主導することも、これまであまりしてこなかった。この欠陥は、学術界における病院勤務医の信頼性を低下させ、この分野の発展を妨げている。
私たちは、ホスピタリストモデルが高品質で効率的な入院治療を保証する最良の方法であると信じ続けていますが、今日の圧力は、この中核となる革新的なアプローチを必要とすることは明らかです。急性期医療施設に入院している患者をフォローすることに加えて、もうひとつの修正アプローチは、ホスピタリストのサブグループが「包括的」医師として、最もリスクが高く入院頻度の高い少数の外来患者を担当し、入院が必要な場合は引き続き関与することです。このモデルは、入院患者の大部分（95%以上）に対するホスピタリストモデルの利点と、繰り返し入院する少数の患者群に対する継続性の潜在的な利点を融合させることを目的としている。
ホスピタリストプログラムは、他の方法においても革新的である。その多くは、電子カルテのデータを使って、敗血症や転倒などの問題が発生するリスクのある患者を特定する早期警告プロトコルを開発している。また、処置や診断にベッドサイド超音波を導入したり、回診をより患者や家族中心に行う方法を開拓したり、ユニットベースのリーダーシップチームを導入したり、トヨタ生産方式のようなプロセス改善アプローチを入院患者ケアに適用したりしているところもある。
多くの大学プログラムは、専門家や科学者と研修生を再び結びつけるための新しい方法を試みている。ある病院では、基礎科学に焦点を絞った研修を病院勤務医に提供し始め、またある病院では、分子医学コンサルティングサービスを開発し、さらにある病院では、コンサルティングを行う教育専門家が、より実践的な教育病院勤務医に加わるDual attendingプログラムを導入しているところもある。このような革新は歓迎すべきことであり、研究されるべきことである。実際、この分野の最大のリスクは自己満足かもしれません。この分野の誕生につながった変革や破壊を受け入れることができず、最高の革新であっても避けられない副作用に対処するのが遅れることです。
20年前にホスピタリストのコンセプトを紹介したとき、私たちはこのコンセプトがヘルスケアの重要な一部となることを主張しました。しかし、このコンセプトがここまで成長し、影響力を持つようになるとは予想だにしていませんでした。今日、病院医療は、ケアと効率の改善、医師の診療へのシステム思考の導入、そして適切な条件下で大規模な変化をもたらす医療システムの能力を鮮明に示すことで、尊敬を集める分野となりました。
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ホスピタリストたちはコロナ対応でも活躍したようです
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8851813/
背景
病院システムは、COVID-19患者の流入を管理するために急速に適応してきた。入院患者ケアの専門家であるホスピタリストは、この対応の最前線に立ち、地域社会や病院システムの絶えず変化するニーズに応えるために迅速に適応してきた。臨床ケアチームメンバーや管理者を含む施設のリーダーは、患者の流入を管理するために多くの異なる戦略（すなわち適応）を展開した。全米の病院ではさまざまな戦略が駆使されたが、現場のケアチームがこれらの戦略や多面的な変化をどのように経験したかは不明である。このようなサージへの適応は臨床ケアチームに直接影響を与える可能性が高いため、将来のサージ計画を最適化するために、これらの臨床ケアおよびスタッフ配置の適応が病院関係者やケアチームメンバーに与える認識と影響を理解することを目指した。
調査方法
四大医療機関の病院勤務医、高度医療従事者（APP）、病院の看護・ケアマネジメントスタッフを対象とした定性的半構造化面接およびフォーカスグループ。インタビューでは、COVID-19のサージ対策が以下の領域に及ぼす影響に焦点を当てた：（1）サージ管理に使用した適応に関する臨床ケアチームの経験（2）利用したコミュニケーション戦略の認識と経験（3）適応に関する個人の経験（すなわち、それが個人に与えた影響）（4）今後のサージに対する戦略について参加者に推奨があるかどうか。我々は、テーマとサブテーマを探索するために、迅速な質的分析の方法を利用した。
調査結果
5つのフォーカスグループと21のインタビューが行われた。その結果、（1）多くの不確実性を伴うダイナミックな臨床経験、（2）センスメイキングに焦点を当てた目に見えるリーダーシップの重要性、（3）ケアチームメンバーへの大きな感情的負担、といった3つのテーマが浮かび上がった。サブテーマとしては、十分な労働力、役割分担とトレーニング、情報共有、柔軟性の必要性と構造の必要性の間のユニークな二律背反、コミュニケーションの重要性、医療従事者だけでなくその家族への精神的負担などが挙げられた。この作業から、いくつかの提言がなされた。
結論
COVID-19サージプラクティスは、ホスピタリストとケアチームメンバーに直接的な影響を及ぼしている。COVID-19が第一線の病院勤務医とケアチームに及ぼす多くの悪影響を軽減するのに役立ついくつかの戦術が明らかにされた。
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と、まぁ、医療経済的にもいいし、医療マネジメントにも寄与するし、昨今のコロナ対応でも活躍したとなれば、なんで日本でも導入されて広がらないの？という話になりそうです。
個人的には広がってほしいとは思っていますが、現実は全くそうなっていないと感じます。冒頭に紹介した石山先生も、新潟県の魚沼基幹病院でホスピタリスト的なことをやっていたようですが、残念ながら３年くらいで米国に戻られてしまいました。
なぜでしょう。
日本の勤務医は、入院患者対応もやるし、外来もやるし、救急車対応もするし、手術や検査もやるし、大学の医者はそれに加えて、研究や教育もやるし、、、という感じです。。。なぜ日本はこんなにいろいろ「できる」のでしょう。日本人が優秀なんでしょうか。私の分析では、日本の医療は、米国と比べると、時間当たりの医療（仕事）密度が薄い（要するに仕事がゆるい）ので、いろいろできるように思われているだけと感じます。まぁしかしそうなると、医者の移動時間も無駄だし、作業も分断されがちなので、質もどうなんですかね、という感じがします。またこれらは医者目線でしたが、それぞれの作業場（外来、手術場、病棟などなど）目線では、医者が現場にいないから仕事が進まない、ということが起きます。その結果、仕事が遅延するので、入院期間も伸びるし、適切なタイミングで介入が入らないことでアウトカムの悪化もあるでしょう。
一方で米国は、勤務時間内の労働強度が極めて高いと感じます。入院もかなり短期間となるので入院患者の医療密度・依存度が高いので入院管理の仕事もハードとなり、片手間でやるのは困難。加えて、米国では、専門医の給料は、そうじゃない医者（ホスピタリストはここに含まれる）の２倍以上、というような違いがありますので、こういう流れが起きるわけです。
私は以前病院で働いていたころ、整形外科の高齢者入院患者のco-managementをかなり行っていましたが、あれはホスピタリストに近いなと感じていました。整形入院といっても高齢者となると、内科疾患のオンパレードです。高血圧、糖尿病、心臓や呼吸器関連の薬、神経の薬、睡眠導入剤などなど。整形の先生はそういうことは好きでもないし得意じゃない人が圧倒的に多いです（当たり前ですが）。でもこれらの対応どうするのか、特に手術前後は食事がうまく進まない、痛みがある、腎機能がいまいちだ、輸液どうする、などなど内科的課題の山です。
整形外科医は、病院からすれば手術での稼ぎ頭ですので、そんな内科的なことに時間を使うのではなく、手術をめいいっぱい頑張ってもらった方が、病院のためにもなり、患者さんのためにもなります。病棟管理は、内科医でできる部分はかなりあるというか、上述の通り、内科医の方が向いている部分もかなりあるので、日本でもまずは、整形外科病棟での導入、はありだと思います。高齢者は転院調整なども必要になることが多いので、そこもやはり内科医が中心となって、SWとともに、次の病院にスムーズに出すことが重要と思います。
こういうco-managementが向いてそうなのは、あとは精神科ですかねぇ。精神科病院でも１－２人の内科医を雇用している病院はありますね。あれは患者のためにも、勤務している精神科医にとっても素晴らしい配置と思います。広がってほしいです。
ちなみに日本では以下のような学会というか集まりがあります。
まぁしかし米国のように急増するという流れは、私が知る限りはないですが、日本でも普及するといいのでは、とは思いますが、日本はそれ以前に医療機関の統廃合が先でしょうね。それも進んでほしいです。
R5.1.30追記
ホスピタリストをされている方の動画
その１
https://www.youtube.com/watch?v=01wDZXCPij4
その２
https://www.youtube.com/watch?v=5APdAz-tGeY&t=1s
その３
https://www.youtube.com/watch?v=XTlY8xOi5ZU
そういえば日本でもホスピタリストという雑誌が出ていましたね
http://hospitalist.jp/%E9%9B%91%E8%AA%8C%E3%80%8Chospitalist%E3%80%8D%E3%81%A8%E3%81%AF/
と日本でのコミュニティーホスピタルというブーム
「日本の病院経営を変える！」新しい事業を立ち上げました（コミュニティホスピタル）
メディヴァはこれまで「患者視点の医療改革と新しい価値創造」を目指し、
戦略コンサルティングと事業創出‧マネジメントによって様々な課題を解決し、知見を積み上げて参りました。そして、昨年新しい事業となる「コミュニティホスピタル」を立ち上げました。コミュニティホスピタル事業とは、
中小病院の次世代の在り方の一つとして、「病気」を診る医療ではなく、
「患者」を診て、「社会」を診て、「治し、支える医療」への⼤胆な転換を推進するものです。病院は地域社会との共存で成り立っており、これまでは患者様を待つことが当たり前でしたが、もっと地域に出ていき、その地域の活性化と病院経営を両立させていくことを考えています。それを実現するためには、医療職には医療に専念してもらえるよう、
・DXを活用した生産性向上
・バックオフィス業務の事務センター化
・タイムリーな情報に基づいた経営判断を行う仕組み
などを、開発しています。
日本のコミュニティーホスピタルでは、米国のホスピタリストよりも医療密度が低い感じで入院患者「も」見つつ、訪問・外来・健診なども対応するイメージでしょうね。で、在宅療養支援病院となるのがいいと思うなぁ。
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