白血病感染抄 Vol.2

白血病感染抄 Vol.2

今回は2018年のEuropean Journal of Haematologyからです。
(European Journal of Haematology 2018; 100: 383-385)

今回の症例(ドイツ)

25歳女性。原病はT-LBL, Rel1。アメリカで診断され、治療途中でドイツに移動。PRでPT-CY Haplo移植を施行。前処置中に下痢grade1を認めるようになり、day18にはgrade2になった。好中球が380/μLに増加すると、腹痛も出てくるようになった。aGVHDを疑いプレドニゾロン2mg/kgとbudesomide 6mg/dayの投与を行ったが、下痢はgrade3となりひどい嘔吐も認めるようになった。

便の微生物検査では、ESBL産生E.Coliが陽性。ウイルスや真菌は認めなかった。

Problem list

#1 allo-HSCT後生着前の下痢
　プレドニン開始後の悪化

#2 嘔吐

#3 腹痛

鑑別

プレドニン開始後に悪化はしているものの、発症のタイミング、嘔吐、腹痛を伴う下痢ということからaGVHDは鑑別に残ります。ステロイド抵抗性なのかもしれません。

その他、移植後早期であることからCMV腸炎、TMAは外せません。

CD腸炎も大事な鑑別かと思います。

EBV-PTLDも腸管に発症することはあるが、移植後1ヶ月未満の発症はほとんどないため、可能性は低いでしょうか。また発熱、リンパ節腫脹を伴うことが多いです。

大腸生検で陰窩のアポトーシスを認めGVHD所見を認め、CMVは陰性であった。粘膜表面に卵形の構造物を認めた。。。

便でCryptosporidiumのPCR検査を出すと、陽性で返ってきた。

診断：Criptosporidiosis

paromomycin、azithromycin、nitazoxanideが投与され、免疫抑制剤の減量が行われています。

CD4が増え、下痢は治っていったようです。day105に無事退院されています。

(European Journal of Haematology 2018; 100: 383-385)

Cryptosporidiumについて

疫学

世界中に分布し、年間罹患者数は2.5億から5億人、死亡者数は年間約10万人(WHO 2010年推定)です。

本法では年間10例ほど報告されています。

同じ腸管原虫症としてはアメーバ、ジアルジアの方がクリプトスポリジウムより発症数が多いですが、死亡者数で言うとクリプトスポリジウムの方が多くなります。

水道水汚染でアウトブレイクを起こすことがあり、最も有名なのが1993年に米国ミルウォーキーで起きたアウトブレイク。2週間で約40万人が発症し、AIDSなどの免疫不全者約400人が死亡しています。

日本では1996年に埼玉県入間郡で起きたアウトブレイクが最大で、8800人の町民が発症しています。

病原体

引用：CDC https://www.cdc.gov/dpdx/cryptosporidiosis/index.html (参照21-07-28)

オーシストの糞口感染。数個のオーシストでも感染が成立する。感染すると80%で発症する。

小腸の腸粘膜上皮細胞内の細胞質外に寄生する(細胞内細胞質外寄生)。

生活史は小腸に達したoocystからsporozoiteが出てきて微絨毛に侵入→丸くなってTrophozoite→微絨毛の膜に包まれたMeront→バナナ状のmerozoiteは新しい微絨毛へ侵入し無性生殖で増殖→一部は有性生殖でoocystを形成→糞便に放出

Oocystの壁は強く、アルコールや塩素に抵抗性がある。

人に感染するクリプトスポリジウムでメインとなるのは、C. hominisとC. parvumの二つ。この二つで90%以上を占める。

その他ヒト以外の脊椎動物を宿主とするクリプトスポリジウムもAIDSの日和見感染として症例報告されている。その中でもC. muris(齧歯類)は他のクリプトスポリジウムと比べ変わっていて、サイズが大きく胃に寄生する。

感染経路

動物の屎尿で汚染された水(飲水、河川、プール)、離乳前の子牛、oral-anal sex。

流行地域

世界中で認めるが、発展途上国で発生率が高い。アジア(特にインド)、ラテンアメリカへの渡航はリスクが高い。

旅行者下痢症の3%がこれによる。

症状

小腸型の下痢。水様便、嘔吐、食欲不信、腹痛。約半数で発熱。

潜伏期間は3-10日で、無症候性シストキャリアーも指摘されている。

診断

便検査がスタンダード。ルーチンでの検査では見つけられないことが多いので、検査室にcryptosporidiumを疑っていることを伝える必要がある。

生スメアではアメーバやジアルジアに比べ小さいため見つけにくい。ショ糖遠心浮遊法が用いられる。抗酸染色をすると赤く染まり、見つけやすくなる。

便への排出は間欠的であり、日を変えて3回検査することで検査感度を上げる。

治療

免疫が正常であれば下痢は7-10日で自然治癒する。脱水補正などの対症療法。

NitazoxanideはFDAで承認されているが、免疫不全者での効果は不明。

下痢が治った後も数週間はオーシストの排出が続く。そのため下痢などの症状が治ってから2週間はプール禁止。

免疫不全者では

多量の下痢をしたり、症状が遷延することがある。致命的となることもある。

下痢だけでなく胆嚢炎、気管支炎、膵炎などを起こすこともある。

AIDS患者で重症になることが知られているように、cryptosporidiumには細胞性免疫が重要な役割を果たしている。

AIDSではCD4が200/μL以上に回復すると自然治癒することが知られている。

今回のallo-HSCT後の症例でもCD4の増加とともに症状が改善しており、免疫抑制剤の減量が治療の鍵となった可能性があると考える。

参考文献

・IDWR 2005年第2号 クリプトスポリジウム症とは(参照 2021-07-28)

クリプトスポリジウム症とは

・寄生虫学テキスト 第4版 文光堂

・Yellow Book 2020

・感染症クイック・リファレンス  クリプトスポリジウム症 日本感染症学会(参照2021-08-04)

クリプトスポリジウム症（cryptosporidiosis）症状からアプローチするインバウンド感染症への対応 - 感染症クイック・リファレンス｜日本感染症学会