20240615 ：スポーツ関連脳震盪・SCAT5・自己申告・認知テスト・
脳震盪のサイドラインまたは急性期の診断は難しいことが多く、アスリートが競技に復帰できるかどうかが問題となります。現在、脳震盪の客観的なバイオマーカーはなく、診断はアスリートの症状報告に大きく依存しています。スポーツ脳震盪評価ツール (SCAT) は、2004 年にスポーツ脳震盪グループによって、症状評価 (脳震盪後症状スケール [PCSS])、認知評価 (脳震盪の標準化評価 [SAC])、バランス評価 (修正バランスエラースコアリングシステム)、神経学的スクリーニングなど、既存のツールを組み合わせた標準化された脳震盪評価として導入されました。SCAT が導入される前は、脳震盪の評価は多様でした。この最初の評価フレームワークは、長年にわたる改善の基盤として機能してきました。
キーポイント
症状報告と、脳震盪の標準化評価（SAC）の 10 語リストを使用した認知テストは、脳震盪を正確に診断するために使用できますか?
184 人の参加者を対象に報告された症状と SAC の診断精度を評価するこの症例対照研究では、脳震盪の疑い後の症状の重症度の増加は脳震盪の診断に対して感度と特異度が高かったが、主観的であった。SAC を使用した客観的認知テストは感度が低く、脳震盪を起こした 41 人のアスリート (45%) のスコアはベースライン スコアと同じかそれ以上であった。ベースラインより SAC スコアが低いほど、アスリートが脳震盪を起こした可能性が高い。
これらの調査結果は、報告された症状の増加がなければ、SAC が脳震盪を検出する能力は限られていることを示唆している
SCAT は診断ツールとして宣伝されているわけではありませんが、臨床医は診断の根拠となる包括的な臨床評価の一部として SCAT を使用しています。したがって、臨床判断の根拠となる個々の検査の心理測定特性を理解することが重要です。これまでの研究では、報告された症状が脳震盪の診断において最も感度が高く特異度の高い尺度であることが示されています。しかし、脳震盪の診断を症状だけに頼るのは問題があります。症状の報告には、アスリートが内部または外部からのプレッシャー、症状を認識できないこと、症状の発現が遅れていることなどにより症状を報告したがらない場合でも、正確な開示が必要です。 SAC は SCAT に含まれる客観的な認知尺度です。
SAC は (1) 見当識、(2) 即時記憶、(3) 集中力、(4) 遅延想起の 4 つのサブコンポーネントで構成されています。SAC のオリジナル バージョンでは、即時記憶と遅延想起をテストするために 5 語のリストが使用されていました。
しかし、5 語のリストは感度と特異度が低いと批判されていました。
SCAT5 には、有用性の向上と天井効果の排除を期待して、10 語の記憶リストを使用するオプションが含まれていました。10 語の記憶リストを使用した診断精度を調査する研究は限られています。 10 語のリストを使用したプロのホッケー選手に関する 1 つの研究では、脳震盪のある選手とない選手のグループ間の違いが示されましたが、著者は 10 語の SAC は感度と特異度が不十分であるため、単独の診断ツールとして使用することはできないと結論付けました。
SCAT スコアを解釈する臨床医は、標準データを使用することも、以前に実行したベースライン テストから得られた変更スコアを使用することもできます。SCAT の標準値は、アスリートの年齢と性別によって異なる場合があります。そのため、標準アプローチでは、評価対象の集団で得られる一般的なスコアに精通している必要があります。このアプローチでは、脳震盪を起こしていない場合でも、SCAT で自然に非常に高いスコアまたは非常に低いスコアになる人を誤診する可能性があります。この問題は、脳震盪が疑われた後に得られたテスト スコアを、以前に得られたベースライン スコアと比較することで克服できます。この研究の目的は、ベースライン再テスト アプローチを使用して、PCSS と 10 語 SAC の診断精度を評価することです。
人口統計
当初登録されたのは、脳震盪を起こした選手 100 名と対照選手 100 名だった。脳震盪を起こした選手または対照選手のいずれかが完全な情報を記録していなかったため、8 組が除外され、最終的な分析サンプルは 184 名の選手となった。研究期間中に診断された包含基準を満たした脳震盪は 92 件あった。脳震盪は、フットボール（37件 [40%]）とバレーボール（14件 [15%]）で最も多く発生しました。参加者全体のうち、6人（3%）がADHD、43人（23%）が気分障害（不安またはうつ病）、14人（8%）が頭痛または片頭痛障害と診断されていましたが、学習障害のある参加者はいませんでした。脳震盪は、学校2年生で最も多く発生しました。脳震盪を起こした選手とコントロール選手の間に有意差はありませんでした。
信頼性
ベースラインと再検査の間の日数の中央値（IQR）は、症状スコアでは147（86-125）日、SACでは198（117-420）日でした。SACのベースラインと再検査の間の日数の中央値（IQR）は、脳震盪のあるアスリート（188 [11-114]日）とコントロールアスリート（212 [130-421]日）の両方で同様でした。すべてのテストはテスト-再検査信頼性が低く、脳震盪のないアスリートでもテストごとに大きなばらつきがありました。
ベースラインテスト
10語記憶リストを使用した全アスリートのベースラインスコアの中央値（IQR）は、総SACで37.5/50.0（43.0-40.0）、見当識で5.0/5.0（5.0-5.0）、即時記憶で21.0/30.0（20.0-23.0）、集中力で4.0/5.0（3.0-5.0）、
遅延想起で7.0/10.0（6.0-9.0）であった。総SACスコアは正規分布していた。脳震盪群と対照群のベースラインスコアに有意差はなかった。
診断精度
脳震盪を起こしたアスリートでは、症状スコアの平均スコアが合計9.65ポイント増加（悪化）し（平均[SD]スコア、ベースライン2.20 [3.12] vs. 受傷後11.85 [5.81]、P < .001）、症状の重症度スコアの平均スコアが合計26.14ポイント増加（悪化）した（平均[SD]スコア、ベースライン3.82 [6.43] vs. 受傷後29.96 [21.86]、P < .001）。脳震盪を起こしたアスリートのグループの平均総SACスコアは2.21ポイント低下（悪化）し（平均[SD]スコア、ベースラインで37.30 [4.67]対負傷後35.09 [5.99]、P = .01）、見当識は0.17ポイント低下（平均[SD]スコア、ベースラインで4.89 [0.31]対負傷後4.72 [0.60]、P = .04）、即時記憶は1.19ポイント低下（平均[SD]スコア、ベースラインで21.51 [3.11]対負傷後20.32 [3.80]、P < .001）、遅延想起は1.08ポイント低下（平均[SD]スコア、ベースラインで7.31 [1.73]対負傷後6.23 [2.27]、P <対照群のアスリートが再度テストを受けた場合、症状スコアと症状の重症度スコアに有意な変化はなかったが、平均総SACスコアは1.98ポイント増加（改善）し（平均[SD]スコア、ベースラインの37.35 [3.48] vs. 受傷後の対照時点での39.33 [4.38]、P < .001）、平均即時記憶スコアは1.51ポイント増加した（平均[SD]スコア、ベースラインの21.21 [2.45] vs. 受傷後の対照時点での22.85 [2.85]、P < .001）。
症状スコア、症状の重症度スコア、合計 SAC スコア、即時記憶スコア、および遅延想起スコアにより、脳震盪の有無のアスリートのグループが区別された。しかし、個々のアスリートでは、症状スコア (AUC、0.93、95% CI、0.89 ～ 0.96) と症状の重症度スコア (AUC、0.94、95% CI、0.90 ～ 0.97) のみが優れた診断有用性 (方法の定義による) を示した。有用性が低かった～中程度の検査には、合計 SAC スコア (AUC、0.70、95% CI、0.63 ～ 0.77)、即時記憶 (AUC、0.68、95% CI、0.61 ～ 0.75)、および遅延想起 (AUC、0.69、95% CI、0.62 ～ 0.77) があった。診断的有用性がほとんどまたは全くない検査には、見当識（AUC、0.49、95% CI、0.43～0.56）および集中力（AUC、0.52、95% CI、0.44～0.61）が含まれ、95% CIは0.50を超えています。
総SAC、即時記憶、遅延想起は感度が低かったが、カットポイントが増加するにつれて特異度が高まりました。症状スコア、症状重症度スコア、総SAC、見当識、即時記憶、集中力、遅延想起の感度、特異度、PPV、NPVを示しています。カットポイントデータによると、症状スコアの2ポイントの増加は、感度86% (95% CI、78%～92%)、特異度80% (95% CI、70%～87%)、PPV 81% (95% CI、72%～88%) と関連していました。症状スコアまたは症状重症度スコアのいずれかが8ポイント増加すると、PPVは100%になりました。遅延想起が3ポイント低下すると、感度は限られていました (26%、95% CI、18%～36%) が、特異度は高くなりました (96%、95% CI、89%～99%)。同様に、即時記憶が6ポイント低下すると、脳震盪の感度はわずか13% (95% CI、7%～22%) でしたが、特異度は98% (95% CI、92%～100%) でした。注目すべきことに、脳震盪を起こしたアスリート 41 人 (45%) はベースラインの SAC スコアと同じかそれ以上のスコアを記録しました。ロジスティック回帰モデルを使用して、合計 SAC スコアが症状スコアのみよりも診断価値を高めるかどうかを判断しました。モデルでは、合計 SAC (β = -0.12、95% CI、-0.21 ～ -0.03、P = .01) と症状スコア (β = 0.41、95% CI、0.30 ～ 0.53、P < .001) の両方が脳震盪診断における固有の分散を説明することが示されました。受傷後の症状スコアは（AUC、0.93; 95% CI、0.89〜0.96）であり、症状スコアと合計SACスコアを合わせたスコア（AUC、0.94; 95% CI、0.90〜0.97）は優れた診断的有用性を示した。
検査までの時間
脳震盪を起こした 92 人の参加者のうち、31 人 (34%) は直ちに (2 時間以内)、15 人 (16%) は受傷後 2 時間から 8 時間以内に、32 人 (35%) は受傷後 8 時間から 24 時間までに、14 人 (15%) は受傷後 24 時間から 48 時間以内に評価されました。合計 SAC スコアの診断的有用性は時間の経過とともに低下し、受傷直後の AUC は 0.77 (95% CI、0.64-0.88)、2 時間から 8 時間の時点では 0.71 (95% CI、0.53-0.86)、8 時間から 24 時間の時点では 0.71 (95% CI、0.58-0.83)、24 時間から 48 時間の時点では 0.57 (95% CI、0.35-0.79) でした。しかし、各グループのアスリートのサンプル数は少なく、95% CI は重複していました 。
この症例対照研究は、いくつかの重要な点を浮き彫りにしている。第一に、脳震盪の疑いのある打撃後の症状の発現は、症状スコアの AUC が 0.93、症状の重症度スコアの AUC が 0.94 であり、脳震盪の最も正確な指標であった。第二に、脳震盪の診断における 10 語 SAC の感度と特異度は、5 語 SAC の以前の報告値 (AUC、0.68) と比較するとわずかに改善されたものの、まずまずの精度 (AUC、0.71) にしか達しなかった。
重要なことは、脳震盪を起こしたアスリートのほぼ半数 (45%) が、SAC でベースライン テスト結果 (つまり、正常範囲内) と同等以上の成績を収めたことであり、これは認知機能検査の限界と症状の増加の重要性を浮き彫りにしているほか、視覚的徴候や前庭眼またはバランスの異常など、脳震盪の他の客観的指標も含めたものである。実際、症状スコアと合計 SAC スコアを組み合わせた AUC (0.94) は、症状スコア単独の AUC (0.93) よりわずかに高いだけであり、合計 SAC が追加する予測分散は最小限であり、臨床的に重要ではない可能性が高いことを示しています。 3 番目に、脳震盪のないアスリートの 10 語 SAC では、時間の経過とともにパフォーマンスが大きく変動しました。 第 4 に、方向と集中のサブコンポーネントは、プロのホッケー選手のサンプルで見つかった結果と同様に、SAC の診断的有用性を高めませんでした。第 5 に、SAC の精度はインシデントからの時間が長くなるにつれて低下し、即時の時間枠では AUC が 0.77 でしたが、24 時間後には信頼区間が 0.5 のしきい値を超えた AUC はわずか 0.57 でしたが、これらのサブサンプルは小さく、信頼区間は大きく重複していました。
この脳震盪を起こしたアスリートのサンプルでは、脳震盪を起こしたアスリートの平均症状スコアがベースライン スコアから 9.65 ポイント増加し、平均症状重症度スコアがベースラインから 26.14 ポイント増加しました。
カット ポイント データは、症状スコアまたは症状重症度スコアのいずれかが 8 ポイント増加すると PPV が 100% になることを示しています。対照的に、症状スコアと症状重症度スコアは、コントロール アスリートでは有意に増加しませんでした。症状の増加は脳震盪を強く示唆しますが、これはアスリートによる正確な報告に依存しており、競技に復帰したいという願望、チームメイトを失望させることへの恐れ、脳震盪の深刻さを過小評価すること、症状の見分けが難しいこと、症状発現の遅れ、またはその他の理由により、アスリートは症状を報告しない可能性があります。この結果は、アスリートを教育し、初期評価後に確認することの重要性を強調しています。 SAC の感度は比較的低かったものの、SAC がベースラインを下回ると、主に即時記憶と遅延リスト想起の変化から脳震盪の診断に役立つ可能性があります。たとえば、感度は限られていますが (26%)、SAC の遅延想起部分の 3 ポイントの低下は特異度が高かったです (96%)。同様に、即時記憶の 6 ポイントの低下は脳震盪の感度はわずか 13% でしたが、特異度は 98% でした。これらの結果は、学習と記憶の評価を単独で脳震盪の診断に使用できないことを示しています。ただし、脳震盪を起こしたアスリートのかなりの少数は記憶障害を抱えており、その場合は脳震盪を強く示唆します。
再検査の信頼性は、通常、症状の場合は 147 日、全 SAC の場合は 198 日であるのに対し、数週間または数ヶ月単位で測定されます。ただし、これらのより長い時間枠は、実際の診療でテストがどのように使用されているかを表しています。NCAA アスリートは、少なくとも 1 回はベースライン テストを実行する必要がありますが、特に脳震盪のリスクが低いスポーツでは、毎年実行されるとは限りません。毎年のベースライン認知テストを実行しても、脳震盪が疑われるアスリートが再検査を受けるまでにはまだ何ヶ月もかかる場合があります。すべてのアスリートに対する毎年のベースライン テストには、かなりの時間と人手が必要であり、リソースの少ない機関や中等教育または青少年スポーツでは不可能な場合があります。これらの状況では、標準スコアを理解することが重要です。標準スコアの使用は、ベースラインと負傷後の再検査パラダイムを使用する場合と同じくらい正確であることが示されていますが、これは、ベースライン再検査と標準アプローチの両方を使用する場合の心理測定学が最適ではないためである可能性があります。
SAC の精度は、負傷からの時間が長くなるにつれて低下しました。精度は低下しましたが、各グループのアスリートの数は比較的少なく、信頼区間は重なっていました。SAC スコアと検査のタイミングに関する 14 件の許容可能なまたは高品質の研究の報告を含む、最近の SCAT の体系的レビューでは、合計 5 語の SAC スコアの標準平均差の最大の差は負傷後の最初の 24 時間であったことが指摘されており、これは私たちの調査結果によって裏付けられています。異なる時点でのより大きなグループにより、どの時点で SAC を診断の補助として使用しなくなるかを判断するのに役立つ可能性があります。
アスリートを脳震盪と診断する決定は難しく、臨床医は、脳震盪を起こした選手をプレーし続けさせる可能性と、脳震盪を起こしていない選手をプレーから外す可能性とのバランスを取らなければなりません。感度、特異度、PPV、NPVはすべて、こうした種類の決定を下す際に役立ちます。臨床医は、臨床状況に応じてこれらの競合する利益のバランスを取るために異なる閾値を設定する場合がありますが、意思決定に役立つデータを提供します。アスリートのスコアがベースラインスコアと比較して悪いほど、脳震盪を起こす可能性が高くなります。ただし、アスリートはテスト結果が正常（またはベースラインより良好）であっても、症状の悪化や運動失調、意識喪失を伴って脳震盪を起こす場合があります。
この研究の強みは、サンプルのほぼ半数が女性であること、スポーツの幅広い代表性、NCAA アスリートと同様の人種および民族の分布である。ADHD、気分障害、片頭痛または頭痛障害、学習障害についてマッチングされた対照アスリートを、脳震盪を起こしたアスリートと学年の同じ時期に繰り返しテストしたことも強みである。この研究では SCAT5 が使用されたが、より新しいバージョンの SCAT6 が最近発表された。SCAT6の SAC コンポーネントは、集中力サブコンポーネントの数か月前のタイミングを計測するタスクを除いて、SCAT5 と同一である。このタスクは 1 ポイントを占め、この変更によって結果が大幅に変わるとは考えられない。
この症例対照研究は、報告された症状が脳震盪の最も感度の高い指標であり、SCAT に含まれる客観的認知テストには限界があることを確認しています。明らかな傷害のメカニズムを持つアスリートが症状を呈した場合、これらの症状について合理的な代替説明がない限り、脳震盪とみなされるべきです。10 語の SAC の使用により、5 語の SAC に存在する天井効果は排除されましたが、ベースライン再テスト アプローチを使用した場合、以前に報告された値からの精度はわずかにしか向上しませんでした。方向と集中のサブコンポーネントの有用性の欠如は、SAC の将来のバージョンで考慮される必要があります。この研究では、脳震盪を起こしたアスリートの 45% がベースライン スコア以上 (つまり、正常範囲内) のスコアを獲得しており、症状、目に見える兆候、および前庭眼コンポーネントへの注意を含むマルチモーダル評価の必要性を強調しています。合計 SAC またはサブコンポーネントのいずれかがベースラインを大幅に下回る場合は、脳震盪の診断を検討する必要があります。この研究で示されたカットポイントは、意思決定の指針として使用できます。即時記憶または遅延想起が 3 ポイント以上低下した場合、または SAC 合計スコアが 6 ポイント低下した場合は、懸念すべきです。SAC を使用する適切な時間枠について、さらに研究を行う必要があります。脳震盪は、兆候、症状、臨床所見の徹底的な検討に基づいて行われるべき臨床診断です。
まとめ
スポーツ脳震盪評価ツール 5 (SCAT5) は脳震盪の評価に推奨されており、主観的に報告された症状の等級付けスケールと、認知評価を含む脳震盪の客観的な尺度の両方を活用します。脳震盪の標準化評価 (SAC) です。SAC には、見当識、即時記憶、集中力、遅延想起のテストが含まれます。即時記憶と遅延想起を評価するために、10 語のリストが使用されます。
SCAT5 の構成要素の診断精度を判定し、臨床解釈の枠組みを提供すること。
この前向き症例対照研究は、全米大学体育協会ディビジョンIのあらゆるスポーツのアスリートを対象に、4つの大学で2020年7月から2022年12月まで実施されました。アスリートは10語のリストを使用してベースラインSCAT5テストを完了しました。アスリートが脳震盪の疑いで急性期に来院した場合（試合中または2日以内）、テストが繰り返されました。脳震盪と診断された場合、対照アスリートが同じテストを受けました。対照は、併存疾患、性別、スポーツ、季節、ベースラインスコアに基づいて特定され、マッチングされました。データ分析は2023年8月から10月まで実施されました。
主な結果は、脳震盪の臨床診断と比較した、受信者動作特性曲線（AUC）下面積、感度、特異度、陽性および陰性の予測値、症状スコアの再検査信頼性、症状重症度スコア、合計 SAC スコア、および SCAT5 の見当識、即時記憶、集中力、遅延記憶サブコンポーネント スコアでした。
脳震盪を起こしたアスリート 92 名と、マッチさせた対照アスリート 92 名 (男性 96 名 [52%]、女性 88 名 [48%]、フットボール以外のスポーツをしていた 110 名 [59%]) について、ベースラインおよび受傷後のデータを収集しました。症状スコア (AUC、0.93、95% CI、0.89-0.96) および症状重症度スコア (AUC、0.94、95% CI、0.90-0.97) の診断有用性は優れていると考えられました。症状スコアの 2 ポイントの増加は、感度 86% (95% CI、78%-92%)、特異度 80% (95% CI、70%-87%)、陽性予測値 81% (95% CI、72%-88%) と関連していました。合計 SAC スコアの診断有用性は低い～中程度 (AUC、0.70、95% CI、0.63～0.77) であったが、脳震盪を起こした 41 人のアスリート (45%) の合計 SAC スコアがベースライン スコア以上 (つまり正常範囲内) であった。診断有用性は、即時記憶 (AUC、0.68、95% CI、0.61～0.75) と遅延想起 (AUC、0.69、95% CI、0.62～0.77) については低い～中程度であり、見当識 (AUC、0.49、95% CI、0.43～0.56) と集中力 (AUC、0.52、95% CI、0.44～0.61) については有用ではなかった。再検査信頼性は、合計 SAC については中程度であったが、即時記憶と遅延想起、見当識、集中力については低いものであった。
報告された症状と SAC の診断精度に関するこの症例対照研究では、報告された症状が脳震盪の最も正確な指標であったのに対し、10 語の SAC の感度は限られていました。これらの結果は、脳震盪の診断を行う際に SAC の特性を理解することが重要であることを示唆している
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