⑩クモ膜下出血の見つけ方

ミュージカル好き救急医の独白 vol.10
- The Monologue of a Musical-Loving Emergency Physician -

はじめに

脳卒中の話は以前お話ししましたね. 脳卒中の中には, 大きく3つ, 脳梗塞, 脳出血, クモ膜下出血が含まれるのでした. 今回はその中のクモ膜下出血に関して, 我々救急医がどのように見抜いているのかをお話ししておきましょう.
医学生のときに必ずといっていいほど習うんです, 「クモ膜下出血の痛みはバットで殴られたときのような痛み」だと. とっても痛そうなのはわかりますが, バットで殴られた経験って普通はないのでわからないですよね...苦笑

⑧脳梗塞の見つけ方↓

https://note.com/sounet/n/nde5349784afd

今回のミュージカル

ジキル&ハイド
最高のミュージカルなわけですが, このジキル＆ハイドのはじまりは, 会場が暗くなったと思ったら”突然", ドンっと大きな音からはじまり「我々は誰もが2つの顔を持っている」というジキル博士の台詞からスタートします. 初めて作品を観るときは時にビクッとすることが意外とあるものです.
”突然”というと, 友人にミュージカル好きであることを伝えると, 「なんでミュージカルって突然歌い出すのか？」的な質問をよく受けます. わかりません, でも歌であるからこそ伝わるものは確実にあると感じます. ってことで, 今回は”突然”がキーワードのクモ膜下出血のお話し.

救急外来あるある

今回もまた救急外来でよくあるケース. 42歳の女性（Iさん）が頭痛を主訴に受診しました.

Dr.S：「今日はどうされたのですか？」
Pt.I：「頭が痛くて.」
Dr.S：「何をしているときに痛くなったのですか？」
Pt.I：「特に何もしてません. 家にいたときに痛くなりました.」
Dr.S：「家で料理を作っているとき, 掃除をしているとき, TVを観ているとき, などもう少し細かく教えていただけますか？」
Pt.I：「夕食の準備をしようかと台所に行って冷蔵庫を開けようと思ったときに痛くなりました.」
Dr.S：「かなり痛かったですか？」
Pt.I：「今は少し落ち着きましたけど, その時はかなり痛かったです. 」

クモ膜下出血とは

クモ膜下出血という病気を聞いたことはある人は多いでしょう. 脳を覆っている膜であるクモ膜の下に出血するのでクモ膜下出血というのですが, とにかくこの病気はすぐに対応する必要があり, 頭痛を来す疾患の中で横綱的存在です. 頭をぶつけて起こる外傷性クモ膜下出血というものもありますが, 最も注意すべきは内因性のもの, つまり外傷で起こるのではなく起こるクモ膜下出血です. その大半は動脈瘤が破裂することで起こります.
救急外来を頭痛で受診する患者さんの多くは, 事前に動脈瘤が存在するかはわかりません. また, 動脈瘤の存在がわかっている患者さんであっても, その方の起こす頭痛が全てクモ膜下出血かというとそうではありません. むしろそうではないことの方が多く, 動脈瘤が存在するだけで過度に心配しすぎる必要はありません. それではどのような頭痛だったらクモ膜下出血を疑い精査が必要なのでしょうか？いくつかありますが, まずは以下の2つを覚えておきましょう.

①突然発症
みなさん頭痛を自覚したことはおそらくありますよね. 飲み過ぎた翌日なんてたいてい頭痛いですよね. またはインフルエンザなど発熱を認めるときも痛くなることもよくあります. それ以外に副鼻腔炎といって鼻の通りが悪くて痛くなることもあれば, 帯状疱疹という皮膚の病気でも結構痛いものです. 10〜40歳の女性であれば片頭痛に悩まされている人もいるでしょう. しかし, これらの頭痛はあるときドンとは痛くはならないですよね. なんだか痛いなぁ, 結構痛くなってきたなぁなど少なくとも数十分から数時間程度痛みが強くなるまでに時間がかかるはずです.
クモ膜下出血はそうではありません. 動脈瘤が破裂するわけなので, Iさんの様に, 突然ドンと痛くなります. 突然始まったのか, 急に始まったのかは表現しがたい場合もありますが, 「〜している時に痛くなった」という, 再現ドラマが目の前に思い浮かべられるような場合には突然と考えます. 「ミュージカルを観に行くために, 出かけようと思って靴を履いている時に」, 「”時が来た”（ジキル＆ハイド）を熱唱している時に」などの病歴であれば, まずい, 突然発症だと思い, 焦って対応する必要があります.

②痛みが強い
痛みの感じ方は人それぞれではありますが, クモ膜下出血の痛みというのは一般的に強いものです. 病院では10段階でどの程度ですか？我慢できない程ですか？などと聞くこともありますが, 簡単な判断方法は, 仕事や調理など, 自身が行っていることを中断しなければならない, 手を止めなければならない程の痛みであれば強い痛みと判断すればよいでしょう.

クモ膜下出血の診断

発症して間もないクモ膜下出血は頭部CTを撮影すればほぼ診断できます. 出血量がごく僅かな場合, 発症から時間が経っている場合などでは, CTで判断できないこともあるのですが, それでもクモ膜下出血かもしれないと考えるのは, 主に上の2点に該当する場合です.
どのように始まったのか, 痛みはどの程度でどのように推移したのかを説明できると診断にぐっと近づきますので是非覚えておいて下さい.
他の頭痛を来す疾患などの基本事項は何れまたどこかで取り上げます. 本日はこの辺でBye-Bye.

♪真実を追えば 何故邪魔が入る
　　　ヘンリー考えろ 何が問題か
　考えは間違いではない　だが戦いにもう疲れ果てた
　　　正しいのなから 進むしかない 闇の中を〜♬
『Pursue The Truth -真実を追えば-』