患者さんを捉える -片麻痺座位保持困難な症例-
以下に記す症例について、見方、知識の使い方、考え方の流れが参考になれば幸いです。
情報）
高齢で、右片麻痺になって何年も経っている方である。
移乗動作の獲得は考えていない。
現在、座位が保持できずに左に傾いてしまう。
また、身体の傾きにより食事が上手く行えず、誤嚥の危険性もある。
車いす上で身体が傾かない安定した座位の獲得を目標としている。
そこで、筋の活動状況を見るために端座位を行った。
頸部と体幹は左側屈・左傾斜している。
時間が経つと左へ転倒しそうになり、左上肢でテーブルに手を置き身体を支えた。
矢状面では、体幹・骨盤は後傾位であり、後方への転倒が見られた。
Ｑ）どのように考えていけばよいか？
Ａ）症例の端座位は、前額面で左傾斜、矢状面では後傾位である。
この肢位は車いす座位と類似する。
よって、端座位の肢位が安定すれば、車いす座位も安定して車いすからずり落ちることはない。
Ｑ）症例は、脳卒中を発症して年月が経ち、維持期の方である。
どう捉えればよいか？
Ａ）維持期の方でも筋収縮を促すことはできる。
その観点から捉えてみる。
Ｑ）何が問題か？
Ａ）症例は、左傾斜、後傾の肢位である。
Ｑ）それが？
Ａ）その状態を保つには、右腹部筋群が働かなければ姿勢は維持できない。
逆に考えると、姿勢を保持するために使用出来る筋は右腹部筋である。
Ｑ）働いたとしても左後方に倒れてしまうが、これは？
Ａ）筋力低下と筋疲労で倒れてしまう。
Ｑ）すると？
Ａ）右腹部筋が働けるから、その筋を使用出来る肢位を取るとしたが、他の見方もできる。
Ｑ）それは？
Ａ）最も自信がない（収縮力が弱い）部位の収縮を避けている。
Ｑ）それは？
Ａ）右腹部筋の対角線上の左背部筋群である。
Ｑ）評価では？
Ａ）触診で左背部筋の緊張が低く、右腹部筋の緊張が高かった。
Ｑ）アプローチは？
Ａ）左背部筋の収縮を促す。
Ｑ）方法は？
Ａ）症例は、移乗がほぼ全介助で寝返りもできない。
体幹の自発的な筋収縮が乏しい。
そこで、姿勢反射を利用した。
端座位でクッションを左殿部の後方に敷いた。
前額面について
左殿部を高くすることで身体が右に傾向かせて、左体幹側屈筋の収縮を促す。
但し、そのままでは右に倒れてしまうのでセラピストが支える。
矢状面について
殿部後方にクッションを敷くことで前傾しやすくする。
この時、体幹が屈曲していると、脊柱後方の靱帯支持で筋収縮があまり起こらない。
そこで、セラピストのアシストと口答で背筋を出来る範囲で伸ばし、やや前傾にする。
しかし、この状態では筋収縮は少ないので、セラピストが身体を左右に揺らしながら収縮を促す。
Ｑ）結果は？
Ａ）座位姿勢は以前に比べて安定した。
但し、頸部の左傾斜と側屈は体幹ほどの変化は見られなかった。
頸部は脳神経と絡むため、それを踏まえた別のアプローチが必要なのかも知れない。
最後までお読み頂きましてありがとうございます。
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