どうして患者様に「直面化」しづらいのか

どうして患者様に「直面化」しづらいのか
「デイケアの中のひとが語る、精神科まわりのあれこれ」＃４３

永遠の５歳児：　ねえねえ、この中で一番、患者様に対してはっきりとものが言える、ステキな大人って、誰？
解答者：　それは私です！
永遠の５歳児：　これを伝えないと治療が前に進まない、という、患者様の言動の“振り返り”を、「直面化」と言うわよね。でも、「直面化」って、ちょっとやりづらいと思わない？
解答者：　そうね、遠慮しちゃうというか、ね。
永遠の５歳児：　なんで？
解答者：　なんで？それは、××××だから違いますか？
永遠の５歳児：　…つまんねー奴だなー。
解答者：　チ〇った！

ナレーション：　どうして、患者様への「直面化」は、しづらいのか。
街の人の声：　いやー、うちの亡くなった親父はさ、高血圧で肝臓が悪くて、晩年は塩分摂取を１日３ｇに制限されていたんだけれども、ある時、主治医に「ラーメン食べたい」って言ったのよ。そしたら主治医が激怒して、「どうしてもラーメン食べるのだったら、麺をお湯で洗って食べなさい！」って。さすがの親父も、それでラーメンは諦めたんだよね（笑）。
ナレーション：　このお父様、勇気ありますね。でも、チ〇ちゃんは知っています。

永遠の５歳児：　患者様に「直面化」するのがやりづらいのは、契約の取り方が下手くそだから！

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　何らかの治療やケアを行う場合、治療者と患者様との間で、その治療やケアについての取り決め（治療契約）を結びます。治療やケアの進め方や内容、治療者と患者様の権利と責任、得られる効果と副作用、などについて共有するのです。その取り決めを互いに守っていくことで、治療の効果は最大化されていきます。

　その契約関係の中で、患者様の言動を振り返り、指摘することを「直面化」（起こっていることを“はっきりさせる”という面を強調して、「明確化」という場合もある）といいます。先ほどの「ラーメンは、お湯で洗って食べなさい」は、直面化の典型例ですね。

　精神科の治療やケアでも、症状や、症状に基づく言動を振り返るための「直面化」は、とても大切な行為です。でも、治療者・支援者は患者様に直面化するときに、やりづらさを感じることがあります。

　精神障がい当事者の就労支援を例に考えてみましょう。患者様（当事者の方）の“自己理解”を促すことは、支援内容としては必須（過去記事をご参照ください）といえます。

　デイケアをしばしば遅刻したり欠席したりしているにも関わらず、「自分はやる気さえ出せば、いつでも就職できるんだ」と公言する患者様に対して、「デイケアに遅刻や欠席を繰り返しているのであれば、安定して出勤できるとはみなされない」ことを指摘するのが「直面化」です。

　生活リズムと安定した出勤の大切さを、患者様が自分自身で「気づいていく」ことが大切なのは言うまでもありませんが、治療者からのフィードバック（直面化）も、その「気づき」のきっかけとなり、自己理解の深さと幅を広げてくれます。

　ただ、患者様にとってどんなに大切なことでも、耳が痛いことをいきなりズバッと言われれば、反応してしまうのが人情というもの。治療者はそのことを知っているがために、直面化しづらくなってしまうのです。

　ですから、治療契約の中で、治療者が患者様に対してフィードバック（直面化）することがあるのだ、その目的はこうなのだ、などと、あらかじめ取り決めておく必要があるのです。事前に言われていれば、患者様もスタッフからのフィードバックを受け入れやすくなります。

　大学の一般教養科目の「心理学」講義などで必出の、「ジョハリの窓」の図などで説明しておくのがよいでしょう。

※「直面化」の難しさの理由には、諸説あります。

※「ラーメンを洗って食べる」云々のエピソードは、私（りらの中のひと）の父親についての、実話です。

（おわり）