筋筋膜性腰痛の動作パターンを変える!!

□はじめに

　腰痛の原因として，大きく分けると特異的腰痛と非特異的腰痛に分類することができます．
　簡単に説明すると特異的腰痛は，画像上で異常があり特定できるもので非特異的腰痛とは画像上で異常が認められないが症状があるもののことです．
その中で，腰痛患者の全体の約85％は特異的腰痛であると報告されているものもあります．１）
　そして，非特異的腰痛には今回のテーマである”筋筋膜性腰痛”も含まれます．
　筋筋膜性腰痛は臨床でも多くみられる病態であると感じます．
　例えば，最初画像所見でヘルニアと診断された患者さんであってもヘルニア由来の痛みだけでなく，筋筋膜性腰痛として痛みも同時に併発していることもあります．
　その中で筋筋膜性腰痛を有している患者さんの多くには特徴的な動作パターンがあり，それが原因で疼痛を誘発していることがあるので今回は”筋筋膜性腰痛の動作パターン”について紹介していきます．

□筋筋膜性腰痛はどういう状態？

　筋筋膜性腰痛は，その名の通り，腰部の筋と筋膜が原因で痛みが起こっている状態のことです．

　筋膜はsuperfical fascia（浅筋膜）とdeep fascia（深筋膜）の2つに分けられます．これらは筋肉に局所的な損傷や炎症，不活動が続くことで，筋が萎縮します．同時にfasciaが線維化して滑走不良など痛みが生じます．
　これが”筋筋膜腰痛”の病態になります．　

　さらに，筋筋膜自体は背部から臀部まで連結しているので画像上で神経学的所見がないのにも関わらず，臀部にまで痛みが放散している状態は筋筋膜の影響が大きいと考えられます．

　このような状態になると，背部・腰部の触診をしたときに，筋や筋膜の硬結部位として触診することができます．ここで圧痛が取れると筋筋膜性腰痛の理学所見として考えて良いと思います．

　さらに筋筋膜に線維化が生じると組織の伸長性・滑走性が低下することで体幹機能も低下することがあります．
　しかし，線維化が起こったから体幹機能が低下しているのか，体幹機能が低下しているから筋筋膜へ負担がかかり線維化したのかを考えていく必要があります．
　

□筋筋膜性腰痛はなぜ起こるの？

　筋筋膜性腰痛の発症メカニズムとして考えられるのが，体幹筋機能の低下により起こることが圧倒的に多いです！
　体幹筋にはfeedforwardコントロールがあり，四肢筋の活動に先行して体幹筋が活動を始めることで，動作による体幹の動揺を防ぎ，脊柱の安定性に重要な役割を果たしているとされています．
　特に．腹横筋がフィードフォワード機能として重要な役割を担っています．２）
　その腹横筋が機能低下破綻が生じると骨盤の固定ができなくなり，脊柱起立筋の活動が高くなり，結果的に筋筋膜の線維化などを生じます．
　腹横筋の他にも”多裂筋”も同じような作用を有しています．
　つまり，体幹機能において体幹深部筋の活動が非常に重要になってきます．

　例えば，腹臥位での股関節伸展を例に取り説明します．
　腹臥位での股関節伸展をする際に，大きくわかると2パターンの動作の仕方があります．
　１，大臀筋・ハムストリングスの活動による股関節伸展
　２，脊柱起立筋を用いた骨盤前傾による股関節伸展　　　　です．

ここで言う，筋筋膜性腰痛が起こる患者さんは2のパターンをとっていることが多いです．
　２のような，動作パターンは脊柱起立筋の過剰な負荷につながり，筋損傷が起こります．
　ではこのような動作パターンを改善するためにはどうすれば良いのでしょうか？

□”腹横筋”がポイント!?

　先ほど説明した通り，脊柱起立筋の過剰な負荷が筋筋膜性腰痛に至ると紹介しました．ではどうすれば脊柱起立筋の過剰な負荷を抑制できるのかと言うと”腹横筋”の収縮が大事です．
　腹横筋の重要性に関しては，先ほども紹介しましたが，それを裏付ける研究があったので紹介します．

うつ伏せで下肢を挙上する際に，脊柱起立筋，大臀筋，ハムストリングスの筋活動を計測し，次いで腹横筋の収縮を促すドローインを実施後，同様の計測を行ったところ，脊柱起立筋の活動が抑制された

Oh JS, Cynn HS, Won JH, Kwon OY, Yi CH. Effects of performing an abdominal drawing-in maneuver during prone hip extension exercises on hip and back extensor muscle activity and amount of anterior pelvic tilt. J Orthop Sports Phys Ther. 2007 Jun;37(6):320-4. doi: 10.2519/jospt.2007.2435. PMID: 17612358.

　この報告を考えると，筋筋膜性腰痛は腹横筋などの体幹深部筋の機能低下により，脊柱起立筋の過剰な収縮により起こっており，体幹深部筋の機能改善が必要であると言うことがわかります．
　さらに，それが日常生活動作でも遂行できるようにリハビリを進めていく必要があります．

□最後に

　今回は筋筋膜性腰痛の特徴的な動作パターンについて紹介しました．
　筋筋膜性腰痛の方は，日常生活動作において脊柱起立筋の過剰な収縮が起こるのような動作パターンをとっていることが多いです．
その，動作パターンを改善するために，体幹深部筋の賦活化を図る必要があります．

参考文献
１）What can the history and physical examination tell us about low back pain? JAMA 268: 760-765, 1992
２）大久保　雄，＜腰部・体幹のアスレティックトレーニング＞ 体幹筋機能のエビデンスとアスレティックトレーニング，日本アスレティックトレーニング学会誌　第 5 巻　第 1 号　3-11，2019