小脳出血による失調症状の理学療法ケーススタディ

1. 患者情報

• 年齢：62歳

• 性別：男性

• 診断名：左小脳出血

• 手術：開頭血腫除去術（発症後3日目に実施）

2. 現病歴

62歳男性。自宅で突然の激しい頭痛と嘔吐を生じ、救急搬送される。CTにて左小脳半球に約30mlの血腫を認め、小脳出血と診断。発症3日後に開頭血腫除去術を施行。術後7日目よりリハビリテーション開始となる。

3. 既往歴

• 高血圧症（10年前から加療中）

• 2型糖尿病（5年前から加療中）

4. 社会背景

• 職業：会社員（事務職）

• 家族構成：妻と2人暮らし

• 住環境：マンション3階（エレベーターあり）

• 趣味：ゴルフ、散歩

5. 理学療法評価（術後7日目）

疼痛評価

• 頭痛：NRS 2/10（安静時）

関節可動域検査（ROM）

• 頸部：回旋制限（左右とも45°）

• 体幹：回旋制限（左右とも30°）

• 四肢：著明な制限なし

徒手筋力検査（MMT）

• 頸部：3

• 体幹：3

• 上肢：右4、左4

• 下肢：右4、左4

ブルンストロームステージ

• 上肢：Stage VI （左右とも）

• 手指：Stage VI （左右とも）

• 下肢：Stage VI （左右とも）

注：小脳出血では、一般的に大脳の病変で見られるような片麻痺は生じないため、ブルンストロームステージは正常範囲内です。しかし、協調性の問題は顕著に見られます。

その他の関連する評価

• 協調性検査：

  • 指鼻試験：左側で測定障害あり

  • 踵膝試験：左側で測定障害あり

  • 反復拮抗運動：左側で拙劣

• 平衡機能検査：

  • Romberg試験：陽性（開眼でも動揺あり）

  • Mann's test：不可

• 失調症状：

  • 体幹失調：座位、立位にて左側への傾斜あり

  • 四肢失調：左上下肢に企図振戦、測定障害あり

• 眼球運動：水平性眼振あり

• 構音障害：軽度の断綴性構音障害あり

日常生活動作（FIM）

総得点：68/126点

• セルフケア：28/42点

• 排泄コントロール：10/14点

• 移乗：9/21点

• 移動：4/14点

• コミュニケーション：10/14点

• 社会的認知：7/21点

詳細な動作分析

• 起き上がり：左側への傾斜があり、軽介助を要する

• 座位：支持なしで可能だが、左側への傾斜あり

• 立ち上がり：両手支持で可能だが、ふらつきあり

• 立位：開脚立位で可能だが、左側への傾斜と動揺あり

• 歩行：平行棒内歩行で軽介助

  • 立脚期：左下肢の膝折れ傾向あり、左への傾斜

  • 遊脚期：左下肢のクリアランス低下、右側への代償的体幹傾斜

6. 問題点

インペアメントレベル

1. 左小脳半球の損傷による運動失調

2. 体幹・四肢の協調性低下

3. 平衡機能障害

4. 眼球運動障害（眼振）

5. 構音障害

ディスアビリティレベル

1. 座位・立位バランス能力の低下

2. 歩行能力の低下

3. ADL（特に移動、セルフケア）の低下

ハンディキャップレベル

1. 職場復帰の困難

2. 社会参加の制限（趣味活動の制限）