喘息trajectory 1-4 ：臨床的に特徴的な所見

なかなか、ためになる報告だなぁ

Bülow, Anna von, Susanne Hansen, Patrik Sandin, Olivia Ernstsson, Christer Janson, Lauri Lehtimäki, Hannu Kankaanranta, et al. “Severe Asthma Trajectories in Adults: Findings from the NORDSTAR Cohor t.” European Respiratory Journal 62, no. 3 (August 24, 2023): 2202474. https://doi.org/10.1183/13993003.02474-2022 .

【背景】 重症喘息に至る経路trajectoryに関するエビデンスは限られており、現在のところ疾患の進行を効果的に予測することはできない。重症喘息患者の全国的な集団において、重症喘息に至る縦断的なtrajectoryを記述し、疾患進行に先行する臨床事象を記述することを目的とした。

【方法】 aSThmA研究のためのNORDSTAR（NORdic Dataset for aSThmA Research）研究協力プラットフォームのスウェーデンのデータに基づく観察研究を実施した。欧州呼吸器学会／米国胸部学会の定義に従って2018年に重症喘息を有する成人患者を同定し、潜在クラス分析を用いて2018年からの10年間の遡及的期間における喘息重症度のtrajecotyrを同定した。

【結果】 169 128人の喘息患者のうち、4543人の重症喘息患者を同定した。重症喘息の4つの軌跡を同定し、
trajectory 1「一貫して重症喘息」（n=389（8.6％））
trajectory 2「徐々に発症する重症喘息」（n=942（20.7％））
trajectory 3「断続的に重症喘息」（n=1685（37.1％））
trajectory 4「突然発症する重症喘息」（n=1527（33.6％））
とラベル付けした。
"一貫して重症の喘息 "は、他の軌跡と比較して、吸入コルチコステロイドの1日投与量が多く、骨粗鬆症の有病率が高かった。
徐々に重症喘息が発症した患者」と「突然重症喘息が発症した患者」は、重症喘息の発症と同時に2型関連の合併症を発症した。後者の群では、主に重症喘息発症前1～3年以内に発症した。

【結論】 重症喘息の4つの異なる軌跡が同定され、喘息重症度の異なる進行パターンが示された。このことは、重症喘息におけるより良い予防管理戦略の開発を最終的に可能にするかもしれない。

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best-fit LCA model

FIGURE 4 Proportion of clinical events 10 years preceding the first year with incident
severe asthma in a) trajectory 2 “gradual onset severe asthma” and b) trajectory 4 “sudden onset severe asthma”.
SABA: short-acting β2-agonist; OCS: oral corticosteroid; T2: type 2; GORD: gastro-oesophageal reflux disease.

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Discussion要約 written with ChatGPT4.0
この研究は、全国規模の人口ベースのNORDSTAR研究で、10年にわたる遡及的なデータを用いたLCA方法を用いて、4つの異なる重度喘息の経過を明らかにしました。それは、trajectory 1「一貫して重度の喘息」、trajectory
2「徐々に始まる重度の喘息」、trajectory 3「断続的な重度の喘息」、trajectory 4「急激な始まりの重度の喘息」です。最も一般的な経路は「断続的な重度の喘息」（37.1％）と「急激な始まりの重度の喘息」（33.6％）で、それに続いて「徐々に始まる重度の喘息」と「一貫して重度の喘息」（それぞれ20.7％と8.6％）がありました。
比較によれば、4つのtrajectoryすべてが疾患の負担が高く、喘息薬の使用、喘息のコントロール、合併症に関してわずかな臨床的な違いしかなく、重度の喘息の罹患率は経路にかかわらず類似しているようです。臨床的な観点からは、一度重度の喘息が発症すると、疾患の重症度は異なる重度喘息の進行経路にかかわらず重要であることを示唆しています。
trajectory 1「一貫して重度の喘息」は、平均ICS投与量が高く、他の経路と比較して骨粗鬆症の有病率が高い特徴がありました。しかし、異なる経路間でOCSの使用や増悪に違いはありませんでした。
さらに、trajectory 4「急激な始まりの重度の喘息」の患者は、アレルギー、鼻炎、アトピー性皮膚炎、骨粗鬆症、心血管疾患の有病率が「一貫して重度の喘息」の経路と比較して低かったです。後者の経路で合併症の有病率が高いことは、高齢平均（62対55歳）やOCSの副作用の結果かもしれません。
さらに、重度の喘息が発症する前に患者がどのように疾患進行の前兆を経験するかを理解するために、新たに重度の喘息が発症した患者（trajectory 2「徐々に始まる重度の喘息」とtrajectory 4「急激な始まりの重度の喘息」）の疾患進行を説明しました。
これらの分析から、喘息コントロール指標とT2関連の合併症が、喘息の重症度が増すにつれて線形的に増加していることが示されましたが、T2非関連の合併症（心血管疾患を除く）は10年間の遡及期間にわたって比較的安定していました。
trajectory 2「徐々に始まる重度の喘息」の患者は、一般的に制御されていない喘息、呼吸器感染症、T2関連の合併症のマーカーが、重度の喘息が発症する10年前からtrajectory 4「急激な始まりの重度の喘息」の患者と比較して高かったです。T2関連の合併症が重度の喘息が発症する直前に発症することから、trajectory 4「急激な始まりの重度の喘息」の疾患進行はT2炎症によって駆動されている可能性があります。
興味深いことに、重度の喘息が発症すると、ほとんどのT2関連の合併症の有病率は両経路で類似していました。これは、trajectory 2「徐々に始まる重度の喘息」とtrajectory 4「急激な始まりの重度の喘息」の両方が主にT2高重度喘息になるものの、これに至る経路が異なることを示唆しています。
臨床的には、これらの2つの経路は、喘息制御の損失が増加し、T2合併症が発症する期間が同時に増加することを示唆しており、喘息の重度が発症するリスクが高い患者を示唆しています。また、trajectory 4「急激な始まりの重度の喘息」の経路では、T2関連の合併症の発症前に呼吸器感染症が比較的一般的であり、T2関連の合併症の前に頻繁な呼吸器感染症が発生し、原因の可能性があることを示唆しています。全体的に、これらの結果は、T2関連の合併症と呼吸器感染症が重度の喘息の発症において重要な役割を果たす可能性を示唆し、重度の喘息の発症を予防するための早期かつ効果的な介入の指針を提供しています。

知識に基づいて、この研究は全国規模の人口を対象にLCA方法を用いて成人の重度喘息の経過を初めて説明したものです。既存の研究は主に肺機能の長期的な変化や幼少期から成人期への表現型の変化、問題のある喘息患者の増悪経路、または重度喘息の一貫性に焦点を当ててきました。Chenらの研究では、初回の重度喘息発症から10年後には、83％の患者が軽度から中等度の喘息に移行しており、これは私たちの研究の10年間の分析においてtrajectory 1 「一貫して重度の喘息」経路に属する患者が10％未満であることと一致しています。ただし、他の研究では、重度または難治性の喘息患者の約半数が診断から10年以内に非常に制御が悪い喘息を持っている可能性があると示唆しています。私たちの研究では、4つの異なるtrajectoryの重度喘息患者間でほとんど臨床的に有意な違いは観察されませんでした。これは、一度重度の喘息が発症すると、疾患の重症度が疾患の経過にかかわらず類似しているように思われることを支持しています。したがって、これらの経路は異なる疾患進行パターンを持つ重度の喘息患者を区別するのに適しているかもしれませんが、根本的なエンドタイプの区別は簡単ではないかもしれません。将来の研究は、重度喘息を発症しやすい特定の患者グループや疾患進行の臨床的な予測要因を探るために高度な研究が求められ、これは生体試料データを備えた臨床コホートでさらに探究されるべきです。最後に、4つの異なる経路の長期的な予後は不明ですので、異なるtrajectoryの疾患の経過と一貫性を将来的に調査し、持続的な重度疾患を発症しやすい患者の同定に寄与する可能性が高くなります。