認知行動介入は、進行したCOPDとうつ病または不安症を有する人の心理的合併症を改善しない

2023年11月4日 09:40

悲しきエビデンスだが、現実の臨床では、症状などを聞き、共感を得た上で、前向きになるよう促すが、DOEなどでさらに悲観的になり、運動など生活行動改善にもつながらないことはよく経験する。だが、その度に話をするとそれだけで安心すると言ってくれる方々も多くいる。そういう部分を無視して心理的側面を無視した診療はやはり間違いだと思う。

Taylor, Stephanie J.C., Ratna Sohanpal, Liz Steed, Karen Marshall, Claire Chan, Nahel Yaziji, Amy C. Barradell, ほか. 「Tailored psychological intervention for anxiety or depression in COPD (TANDEM): a randomised controlled trial」. European Respiratory Journal 62, no. 5 (2023年8月24日): 2300432. https://doi.org/10.1183/13993003.00432-2023 .

【背景】 TANDEM多施設共同実用的無作為化対照試験では、COPDで不安および/または抑うつの症状を有する患者に対する認知行動アプローチに基づいたテーラーメイドの心理学的介入が、通常のケア（対照）と比較して不安または抑うつを改善するかどうかを評価した。

【方法】 COPDと中等度～非常に重度の気道閉塞を有し、Hospital Anxiety and Depression Scaleの下位尺度得点が軽度～中等度の不安（HADS-A）および／または抑うつ（HADS-D）を示す人を1.25：1で無作為に割り付けた（介入242人、対照181人）。呼吸器専門医が6～8週間にわたって対面式で介入を行った。共同主要アウトカムはHADS-AとHADS-Dで、ランダム化後6ヵ月目に測定された。6ヵ月後および12ヵ月後の副次的アウトカムは以下の通りであった： HADS-AおよびHADS-D（12ヵ月後）、Beck Depression Inventory II、Beck Anxiety Inventory、St George's Respiratory Questionnaire、社会的関与、EuroQol尺度5レベル版（EQ-5D-5L）、喫煙状態、肺リハビリテーションの完了、医療・社会的ケア資源の使用。

【結果】 介入は6ヵ月時点で不安（HADS-A平均差-0.60、95％CI-1.40-0.21）、抑うつ（HADS-D平均差-0.66、95％CI-1.39-0.07）を改善しなかった。
介入はいずれの時点においても副次的転帰を改善せず、肺リハビリテーションの完了や医療資源の使用にも影響を及ぼさなかった。
介入群における死亡（13/242；5％）は対照群における死亡（3/181；2％）を上回ったが、介入と関連するものはなかった。
医療経済分析の結果、介入は費用対効果が非常に低いことが判明した。

【結論】この試験は、訓練を受け監督された呼吸器医療専門家によって行われるこの認知行動介入は、進行したCOPDとうつ病または不安症を有する人の心理的合併症を改善しないことを合理的な疑いを超えて示した。

序文要約 written with ChatGPT4

COPD（慢性閉塞性肺疾患）は、生活の質と生存に悪影響を及ぼす合併症を伴う複雑な多系統疾患です。不安と抑うつはCOPDの非常に一般的な合併症であり、その有病率は30〜40%に上り、COPDが重度になるほどその率は高くなります。不安や抑うつはCOPDの効果的な管理能力を低下させ、身体活動、能力、そして機能を減少させ、増悪や入院・再入院のリスクを高めます。2019年のコクランレビューは、認知行動療法を含む心理的介入がCOPD患者の抑うつを改善する可能性があるものの、現在の証拠は小規模でバイアスのリスクが高い研究によって限られていると結論付けています。

肺リハビリテーションは、COPDによる非適応状態を軽減することを目的とした多職種の運動と教育の介入であり、機能的運動能力、生活の質、感情の幸福、息切れ、不安と抑うつの症状の改善をもたらします。国内外のCOPDガイドラインは、息切れにより機能的に障害を受けている患者を肺リハビリテーションに紹介することを推奨しています。しかし、イギリスで肺リハビリテーションを紹介された人々の3分の1以上が参加せず、参加した人の3分の2しかコースを完了しません。さらに状況が厳しく病気が重い、または抑うつのある人々は、肺リハビリテーションを完了する可能性が低いです。

複雑な介入の体系的レビューは、運動トレーニングと組み合わせた心理的介入が、認知行動療法単独と比較してCOPDにおける不安と抑うつの症状の大きな改善をもたらすことを結論付けています（ただし、すべての研究が不安と抑うつの基準で人々に限定されていたわけではありません）。したがって、心理的介入、特に認知行動的アプローチ、および肺リハビリテーションは、COPDと合併する不安や抑うつのある人々の心理的幸福を改善する可能性があります。さらに、気分や不安を改善することで、人々が肺リハビリテーションに出席し、コースを完了することを支援するかもしれません。我々はTANDEM（不安と抑うつ管理のためのテーラーメイド介入）という、既存の肺リハビリテーションコースに出席する前に行うテーラーメイドの心理的認知行動アプローチ介入を設計しました。これは、不安と抑うつの症状を減少させ、COPD

患者の肺リハビリテーションの受け入れと完了を促進することを目的としています。ここでは、TANDEMの有効性と費用対効果に関する評価結果を報告します。これは軽度から中等度の不安および/または抑うつの症状を有し、中等度から非常に重度のCOPDを持つ人々を対象としています。

procedure要約 written with ChatGPT4

手順
TANDEM介入は、肺リハビリテーションの評価を受けるための紹介とコース開始の間の中断期間（2017年のイングランドでは中央値約11週間）に実施されるよう設計されました。TANDEMは肺リハビリテーションを補完するものである意図でしたが、肺リハビリテーションに参加しない参加者も利益を得られるように、単独で行われる介入でした。介入の完全な詳細は以前に公開されています。要約すると、我々はCOPDの患者との作業経験を持つ呼吸器専門の医療従事者を募集し、TANDEMファシリテーターとして介入を提供するための訓練を行いました（補足ボックスS1を参照）。

介入提供を通じて、ファシリテーターは経験豊富な認知行動療法士からの電話による指導を受けました。TANDEMは、COPDと共に生きることに関連する相互に関連した身体症状、思考、感情、行動に焦点を当てた、認知行動アプローチに基づくテーラーメイドでマニュアライズされた介入であり、特に息切れに特化していました。必要に応じて提供される自己管理サポートには、「COPDのための活動、対処、教育の自己管理プログラム」マニュアルとイギリスの肺基金チャリティーからの資料が含まれていました。介入は6〜8週間で提供され、表1で要約されています。対面での介入が完了した後、ファシリテーターは肺リハビリテーションを完了した後最大2週間まで、簡単な週1回の電話サポートを提供しました。ファシリテーターのマニュアルは対応著者から入手可能です。介入提供の忠実性とTANDEMファシリテーターの能力を促進し、測定する我々のアプローチは以前に公開されています。対照群に無作為化された参加者は、通常のケアを受け、肺リハビリテーションへの通常の紹介を含みました。

Discussion要約 written with ChatGPT4

TANDEM試験は、軽度から中等度の不安と抑うつに苦しむ進行した慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者を対象に、認知行動療法（CBT）に基づいた介入を開発し、試験した大規模ランダム化比較試験である。慎重に開発され、強固な試験デザインであったにもかかわらず、介入は6ヵ月後または12ヵ月後にうつ病や不安の症状を有意に改善することはなく、健康状態、社会的関与、肺リハビリテーションへの参加と完了、医療資源の利用、禁煙率を高めることもなかった。

この試験は、心理的苦痛を有するCOPD患者を対象としたこの種の試験としては最大規模のものであり、この集団における心理的苦痛に対処するための実質的なアンメットニーズを浮き彫りにした。この試験は良好な継続率を示し、質の高い結果を保証するために、割り付けの秘匿やマスクによる結果評価などの厳密な方法に従った。このような長所にもかかわらず、この研究は、潜在的参加者の回答率が低かったり、参加者の民族性に関するデータを収集できなかったりといった限界に遭遇した。

TANDEM介入の有効性の欠如は、COPDが複数の要素を含む複雑な疾患であること、介入を導入する時期が疾患進行の遅すぎる可能性があること、医療従事者が十分な訓練と監督を受けているにもかかわらずCBTを効果的に実施することが困難であることなど、いくつかの要因に起因する可能性がある。
経済評価では、TANDEMが費用対効果に優れている可能性は低く、特に研究で評価されなかった潜在的な症状すべてに対処しているとは思われないことが示唆された。介入群における死亡率の増加は介入そのものとは関係がなかったことから、介入が有害である可能性は示唆されなかった。

研究者らは、今後の研究として、疾患経過におけるより早い段階での介入を検討し、肺リハビリテーションの紹介と完了の障壁を理解し、進行したCOPD患者を支援するための支援技術の使用を検討すべきであると示唆している。この患者群にとって重大な疾病負担に対処しうる別の介入が求められている。

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