DOACs使用時心房細動心拍コントロール時出血リスク：β遮断剤（メトプロロール） vs カルシウム拮抗剤（ジルチアゼム）

直接経口抗凝固剤（Directly acting oral anticoagulants、DOACs）使用時の心拍コントロールに関し、β遮断剤（メトプロロール）とカルシウム拮抗剤（ジルチアゼム）選択されることが多いが、出血リスクに関しどちらが望ましいか？

Ray WA, Chung CP, Stein CM, et al. Serious Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation Using Diltiazem With Apixaban or Rivaroxaban. JAMA. 2024;331(18):1565–1575. doi:10.1001/jama.2024.3867

Key Points

重要なポイント

**質問**：アピキサバンまたはリバーロキサバンを服用しながら、心室リズムの制御のためにジルチアゼムを併用して治療を受けている心房細動患者は、メトプロロールで治療を受けている患者よりも重篤な出血のリスクが高いですか？

**結果**：65歳以上の204,155人の患者を対象としたコホート研究では、ジルチアゼムで治療を受けた患者はメトプロロールで治療を受けた患者に比べて重篤な出血のリスクが有意に高かったことが示されました。

**意味**：アピキサバンまたはリバーロキサバンを服用している高齢の心房細動患者において、ジルチアゼムでの治療はメトプロロールに比べて重篤な出血のリスクが高いことと関連していました。

要約：

**重要性**: 心房細動患者に一般的に処方されるベンチリキュラー速度制御薬であるジルチアゼムは、アピキサバンおよびリバーロキサバンの排泄を阻害し、過剰な抗凝固作用を引き起こす可能性があります。

**目的**: ジルチアゼムまたはメトプロロールで治療された心房細動患者の新規アピキサバンまたはリバーロキサバン使用者における重篤な出血リスクを比較すること。

**デザイン、設定、参加者**: この後ろ向きコホート研究には、2012年1月1日から2020年11月29日までの間にアピキサバンまたはリバーロキサバンを開始し、ジルチアゼムまたはメトプロロールの治療も開始した65歳以上のメディケア受益者が含まれました。患者は2020年11月30日まで最大365日間追跡されました。データは2023年8月から2024年2月にかけて分析されました。

**曝露**: ジルチアゼムおよびメトプロロール。

**主なアウトカムと測定値**: 主要アウトカムは、出血関連の入院および出血の最近の証拠を伴う死亡の複合でした。二次アウトカムは、虚血性脳卒中または全身性塞栓症、主要な虚血性または出血性イベント（虚血性脳卒中、全身性塞栓症、頭蓋内または致命的な頭蓋外出血、または出血の最近の証拠を伴う死亡）、および出血の最近の証拠を伴わない死亡でした。ハザード比（HR）および率の差（RD）は、重なり重み付けを用いて共変量の差異を調整しました。

**結果**: 研究には、53,275人のジルチアゼム受療者と150,880人のメトプロロール受療者を含む204,155人の米国メディケア受益者が含まれていました。研究対象者の平均年齢（標準偏差）は76.9（7.0）歳で、52.7%が女性でした。追跡期間は90,927人年（PY）で、中央値は120日（四分位範囲59-281日）でした。
ジルチアゼム治療を受けた患者は、メトプロロール治療を受けた患者に比べて、主要アウトカム（RD、1000人年あたり10.6 [95% CI, 7.0-14.2]; HR, 1.21 [95% CI, 1.13-1.29]）およびその構成要素である出血関連の入院（RD、1000人年あたり8.2 [95% CI, 5.1-11.4]; HR, 1.22 [95% CI, 1.13-1.31]）および出血の最近の証拠を伴う死亡（RD、1000人年あたり2.4 [95% CI, 0.6-4.2]; HR, 1.19 [95% CI, 1.05-1.34]）のリスクが増加していました。
最初のジルチアゼム投与量が120 mg/dを超える場合、主なアウトカムのリスクは低用量に比べて高く（RD、1000人年あたり15.1 [95% CI, 10.2-20.1]; HR, 1.29 [95% CI, 1.19-1.39]）、低用量の場合（RD、1000人年あたり6.7 [95% CI, 2.0-11.4]; HR, 1.13 [95% CI, 1.04-1.24]）よりも高かったです。
120 mg/dを超える用量では、主要な虚血性または出血性イベントのリスクも増加しました（HR、1.14 [95% CI, 1.02-1.27]）。いずれの投与群も、虚血性脳卒中または全身性塞栓症、または出血の最近の証拠を伴わない死亡のリスクには有意な変化がありませんでした。
高用量および低用量のジルチアゼム治療を受けている患者を直接比較した場合、主なアウトカムのHRは1.14（95% CI, 1.02-1.26）でした。

**結論と関連性**: アピキサバンまたはリバーロキサバンを服用しているメディケアの心房細動患者において、ジルチアゼムは特に120 mg/dを超える用量で、メトプロロールに比べて重篤な出血のリスクが高いことと関連していました。