スパイロメトリー：人種中立の加重平均方程式の性別への影響
ポリコレ？
人種および民族特有の方程式を人種中立の平均参照方程式（Global Lung Function Initiative (GLI) average equation）へ置き換えうまくいくのだろうか？
現在のアメリカ胸部学会（ATS）の基準では、肺機能試験（PFT）の解釈に人種および民族特有の参照方程式の使用を推進しています。PFTの解釈において人種と民族を使用することは、人種間の固定された違いの誤った観点を助長し、異なる暴露の効果を覆い隠す可能性があるという懸念が高まっています。人種と民族のこの使用は、肺機能の違いを標準化することによって健康格差に寄与する可能性があります。アメリカ合衆国および全世界で、人種は外見に基づき、社会的価値、構造、および慣行を反映する社会的構築物として機能します。人々を人種および民族グループに分類する方法は、地理的および時間的に異なります。これらの考慮事項は、人種および民族カテゴリーが生物学的な意味を持つという概念に挑戦し、PFTの解釈での人種の使用を問題視します。ATSは、2021年にPFTの解釈における人種と民族の使用を評価するために、多様な臨床医および研究者のグループを招集してワークショップを開催しました。それ以来公表された証拠のレビューと継続的な議論は、人種および民族特有の方程式を人種中立の平均参照方程式に置き換えることを推奨することで結論づけられましたが、これはPFTの臨床、雇用、保険の意思決定における使用方法の広範な再評価と伴わなければなりません。また、このワークショップに代表されていない主要な利害関係者との関与や、この変更の不確実な効果と潜在的な害について注意を促す声明も出されました。その他の推奨事項には、変更の影響を理解するための継続的な研究と教育、PFTの一般的な使用の証拠を改善する、および肺機能が低下する変更可能なリスク要因を特定することが含まれます。
Haouzi, Philippe, とJohnathan McCully. 「The persistent mismeasure of spirometry in women」. The Lancet Respiratory Medicine 12, no. 5 (2024年5月): e31–32. https://doi.org/10.1016/s2213-2600(24)00084-5 .
(A) 170cmの身長で年齢別に示された、新しい2023年のGLI人種中立回帰方程式に基づく女性と男性の予測値と第5パーセンタイルのFEV1（Ai）およびFVC（Aii）の比率。
(B) 2012年のGLI多民族回帰方程式に基づいて、白人および黒人またはアフリカ系アメリカ人として自己申告した男性の年齢別の平均予測および第5パーセンタイルFEV1（Bi）。
(Bii) 新しい2023年のGLI人種中立回帰方程式によって生じた全男性の平均予測および第5パーセンタイルの変化。結果として、白人として自己申告した男性は予測される容量が低く、黒人またはアフリカ系アメリカ人として自己申告した男性は予測値が高くなります。
(C) 2012年のGLI多民族回帰方程式に基づいて、黒人またはアフリカ系アメリカ人として自己申告した男性および白人として自己申告した女性の170cmの身長での年齢別の平均予測および第5パーセンタイルFEV1（Ci）；
両方の集団はほぼ同一の予測値を示します。しかし、Ciiで示されるように、同じ二つの集団に新しい2023年のGLI人種中立回帰方程式を使用して予測値を算出すると、女性の予測値が男性よりもかなり低くなります。
最後に、このパネルで青い点線で示される全女性の第18パーセンタイルは、全男性の第5パーセンタイルに相当し、多くの女性が男性と区別がつかないことを示しています。 FVC=強制肺活量。 GLI=Global Lung Function Initiative（全球肺機能イニシアティブ）。
FEV1、強制肺活量（FVC）、およびそれらの比率の測定は、毎年何百万人もの患者で行われ、閉塞性および制限性の肺疾患の診断と追跡に使用されます。FEV1およびFVCの測定は、2つの基準値、すなわち予測平均値および正常の下限（5パーセンタイル）と比較されます。これらの予測値は、男性と女性で異なる回帰方程式から得られ、Global Lung Function Initiative（GLI）によって蓄積された健康な個体の最大の利用可能な集団から計算され、年齢と身長の関数です。
2012年のGLI回帰方程式によると、今年初めまで、患者が自己申告する人種に依存する補正係数がこれらの方程式に適用されていました。白人、黒人またはアフリカ系アメリカ人、北東アジア人、南東アジア人、その他の5つのグループが定義されていました。補正係数は、黒人と南東アジアのグループで負のオフセットであり、結果として、これらのグループの予測されるFVCまたはFEV1の値は、どの年齢層および身長の白人または北東アジア人患者よりも約15％低かったです。
このため、自己申告に基づく民族的または地理的基準や人種の表面的な外見に基づく事前定義されたカテゴリーが多くの患者において白人グループと比較して予測されるFEV1とFVCを基準と考えさせ、さまざまな呼吸器疾患の診断とフォローアップに臨床的な影響を与えました。多くの批判がこのようなカテゴリーの臨床的関連性に対して述べられ、2023年のアメリカ胸部学会からの声明は、人種に関連した補正を放棄し、平均参照方程式を使用する人種中立的なアプローチを推奨しました。
新しい人種中立の加重平均方程式は、現在、年齢と身長のみの関数で、男性用と女性用の1つの方程式でFEV1とFVCに使用されています。自己申告で白人とされる個人は、2023年以前に比べて予測平均値と正常の下限値がわずかに低くなりましたが、黒人または南東アジア人と自己申告した者は予測値が高くなりました。
それでも、女性は依然として男性よりも予測値が著しく低く、年齢が上がるにつれてその差は10〜20％増加します。過去25年間で男女間の予測値の差は根本的に変わっていないことを認識する必要があります。この対応で開発されたポイントは、女性の予測値を男性よりも低く維持することが正当化されないかもしれないということです。
確かに、女性のFEV1またはFVCを低く保つための根拠は、胸壁の力学とダイナミクス、肋骨と横隔膜の位置、そして肺機能の形態学的非対称性（dysanapsis）に関するさまざまな解剖学的および生理学的考慮に依存しています。これらの解剖学的差異が、より大きな集団での研究においても保持されるか、またそれが臨床的に関連する肺機能の差異に変換されるかは不明です。
第二に、2012年のGLI回帰方程式が使用された際、同じ人種の男性と比較して女性の予測値は低かったです。しかし、白人女性の予測値は、黒人または南東アジア人男性のそれと区別がつかないものでした、これは人種中立の方程式への変更時に見過ごされた観察です。新しい人種中立の回帰方程式は、黒人および南東アジア人男性の予測値を8～16%増加させ、現在はすべての男性で同じです；対照的に、55歳未満の白人女性の予測絶対値は5%減少し、70歳以降は数パーセントわずかに増加しました。同様の観察は、北東アジア女性と黒人男性、または北東アジア男性と白人女性を南東アジア人男性と比較した場合にも行うことができます。科学的および倫理的に、同じ初期予測値を持つ集団を異なる方法で扱う理由を正当化することは難しいかもしれません。
最後に、2023年のGLIコホートで研究された全女性の88%と79%が、それぞれFEV1とFVCで全男性の正常の下限よりも高いというFEV1およびFVCの頻度分布の研究が示されています（図）。さらに、約20%の女性が男性よりも高い平均予測値を示しています。つまり、肺疾患がない場合、多くの女性のFEV1とFVCは同じ年齢と身長の男性に使用される正常の下限よりも高いのです。
性別特有の参照方程式が廃止された場合、女性の予測値は現在の方程式よりも高くなるでしょうが、そのような変更の臨床的影響は不明です。人種（2012年のGLI）が考慮された場合、アフリカ系アメリカ人患者は予測値が低いために白人患者よりも肺移植のアクセスが限られていることがわかりました。同じことが全ての女性にも当てはまります。逆に、切断値が20%以上増加した場合、肺や心臓の手術などの高リスク手順が女性に対してより頻繁に拒否されるでしょうか？したがって、女性における低い予測値と正常の下限値を廃止することの純粋な臨床効果は、特に最も高齢の患者に焦点を当てて評価されなければなりません。性別に基づく参照値を廃止するか、維持するか、または影響の公正な評価に合わせて修正するかを確立することは困難かもしれません。
明確な答えがない場合、女性の医療または外科的決定に対して厳しすぎる切断値を避け、疑問がある場合は、治療の処方を妨げる唯一の要因が肺機能の結果である場合、またはそれ以外の明らかな診断を提供する場合は、女性に対してより高い予測値を使用することを提案できます。新しい人種中立の予測値と正常の下限値が導入された今、女性と男性で異なる予測スパイロメトリ値を使用する根拠と臨床効果を再考する時が来ました。
差し当たり日本人はこれを使いましょう
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