心不全や左室収縮機能障害（LVSD）のない心筋梗塞後遺症において１年超のベータ遮断剤は意味ないかもしれない

Makisey

スウェーデンの冠動脈性心疾患登録研究で、心不全や左室収縮機能障害（LVSD）がないMI患者において、長期的なBB療法が心血管転帰の改善と関連していないことを示唆された

Ishak, Divan, Suleman Aktaa, Lars Lindhagen, Joakim Alfredsson, Tatendashe Bernadette Dondo, Claes Held, Tomas Jernberg, Troels Yndigegn, Chris P Gale, and Gorav Batra. “Association of Beta-Blockers beyond 1 Year after Myocardial Infarction and Cardiovascular Outcomes.” Heart, May 2, 2023, heartjnl-2022-322115. https://doi.org/10.1136/heartjnl-2022-322115.


【目的】 β遮断薬は、心筋梗塞後の治療法として確立されている。しかし、心不全や左室収縮機能障害（LVSD）のない患者において、MI後1年を超えてBBが役割を持つかどうかについては不明である。
【方法】 スウェーデンの冠動脈性心疾患登録に登録されている2005年から2016年のMI患者43 618人を含む全国規模のコホート研究を実施した。フォローアップは入院の1年後（インデックス日）に開始した。インデックス日まで心不全またはLVSDがあった患者は除外された。患者はBB治療により2群に振り分けられた。主要アウトカムは、全死亡、MI、予定外の血行再建術、心不全による入院の複合とした。転帰は、逆性向スコアによる重み付けを行った後、Cox回帰モデルおよびFine-Grey回帰モデルを用いて分析された。
【結果】 全体として、MI後1年の指標日において、34 253例（78.5％）がBBを受け、9365例（21.5％）が受けていない。年齢中央値は64歳で、25.5％が女性であった。intention-to-treat解析において、主要転帰の未調整率は、BBを受けた患者と受けなかった患者で低かった（3.8イベント/100人年 vs 4.9イベント）（HR 0.76; 95% CI 0.73 to 1.04）. 逆性傾向スコアによる重み付けと多変量解析を行った結果、主要アウトカムのリスクはBB投与による差はなかった（HR 0.99；95％CI 0.93～1.04）．同様の結果は、フォローアップ期間中のBBの中止や治療法の変更で打ち切った場合にも観察された。
【結論】 この全国規模のコホート研究からのエビデンスは，心不全やLVSDのない患者に対するMIから1年を超えたBB治療は，心血管アウトカムの改善と関連しないことを示唆している。
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Kaplan–Meier plot of the primary composite outcome.


discussion　written with ChatGPT4

この全国的コホート研究では、1年以上の心筋梗塞（MI）を経験した患者43,618人を対象に、β遮断薬（BB）の長期療法が心血管（CV）転帰の改善と関連していないことがわかりました。これらの結果は、副次エンドポイントや患者のサブグループ間でも一貫していました。
本研究の結果は、現在のエビデンスに存在するギャップを埋め、心不全や左室駆出率低下（LVSD）がない多くのMI患者の長期的な二次予防戦略に対する洞察を提供します。このような患者は、MI後にこれらの合併症が発症する患者に比べて生存期間が長くなる可能性があります。したがって、この患者グループにおける長期BB使用とCV転帰との関連を理解することは、健康政策や臨床実践ガイドラインの策定に重要な意味を持ちます。
MI後の心不全は、BBを含むいくつかの予後療法が転帰を改善することが示されている長期の罹患率と死亡率の主要な決定因子です。しかし、心不全やLVSDがない患者に対するBB療法の開始と継続に関する現行の臨床実践ガイドラインは、再灌流や強力な抗血小板薬時代を先取りしたRCTに基づいています。最近の心筋再血管療法の臨床実践ガイドラインでは、慢性冠症候群患者におけるBBの定期的な使用が疑問視されています。
本研究では、心不全やLVSDがないMI患者におけるBB療法を評価した最大規模の研究を提示します。その結果、43,618人の患者の中で、長期BB療法はCV転帰の改善と関連していませんでした。MI後のBBの潜在的な作用機序は、交感神経の過剰活動の抑制や心拍数の低下により心筋酸素消費を減らすことによるとされています。ただし、心筋梗塞の範囲を小さくする再灌流療法や強力な抗血小板薬の使用により、特に重篤な心筋損傷を受けていない個体では、交感神経活動の亢進が最小限に抑えられることが示されています。このため、心不全やLVSDがないMI患者における長期BB療法は、CV転帰の改善に関与していない可能性があります。
医療介入の重要な評価指標として、健康関連QOL（生活の質）がますます使用されています。BBはそのアドレナリン遮断作用により、いくつかの副作用（例：うつ病や疲労）と関連しています。従って、MI後1年を超えてBBが適応されるかどうかを明らかにすることは、患者の健康関連QOLに影響を与える可能性があります。我々のような観察研究では、この問題に対する確固たる結論を得ることは難しいものの、この関係を評価する際に長期的なフォローアップが必要であることが、RCTの実施可能性を制限するかもしれません。進行中のRCT（ClinicalTrials.gov識別子：NCT03646357、NCT03278509、NCT03778554、NCT03596385、およびNCT03498066）では、MI直後のBBに関する重要な問題が解決されるでしょうが、MI後の慢性期におけるBB療法の長期的な利益は依然として不明のままかもしれません。
要約:

  • MIを1年以上経験した43,618人の患者を対象に、長期的なBB療法が心血管転帰の改善と関連していないことが示されました。

  • 本研究は、心不全や左室駆出率低下（LVSD）がないMI患者の長期的な二次予防戦略に対する洞察を提供します。

  • 長期BB療法は、心不全やLVSDがないMI患者において心血管転帰の改善に関与していない可能性があります。

  • 健康関連QOLが医療介入の重要な評価指標としてますます使用されており、BBの使用が患者の健康関連QOLに影響を与える可能性があります。

  • 進行中のRCTでは、MI直後のBBに関する重要な問題が解決されるでしょうが、MI後の慢性期におけるBB療法の長期的な利益は依然として不明のままかもしれません。

本研究の結果は、心不全やLVSDがないMI患者におけるBB療法の適切性を再評価するきっかけとなります。しかしながら、観察研究であるため、因果関係を確定的に証明することはできません。今後のランダム化比較試験（RCT）によって、BB療法が心血管転帰にどのような影響を与えるか、また患者の健康関連QOLにどのような影響を与えるかを明らかにすることが期待されます。
総じて、本研究は、心不全やLVSDがないMI患者において、長期的なBB療法が心血管転帰の改善と関連していないことを示唆しています。これらの患者に対するBB療法の適応を再評価し、より適切な治療戦略を策定することが、今後の臨床実践および研究において重要となります。また、進行中のRCTの結果が報告されることにより、BB療法の適切な使用に関するより明確なエビデンスが得られることが期待されます。

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