Safety-Ⅱの心理学

このノートは日本心理学会第84回大会（2020年9月）のErik Hollnagel氏による招待講演の内容に関するメモです。

導入

安全を大事にする→リスクや失敗に注目しがち

安全とは「危害や他の望ましくない結果から守られていること」

安全と心理学

マズローの欲求段階

哲学者であり心理学者であるニーチェ

The first principle is any explanation is better than none...The cause-creating drive is thus conditioned and excited by the feeling.
どんな説明もないよりはまし。このように原因を探る動因は感情に条件づけられ、高められている。

安全に対する人間の態度

未知（神の所業）→確率の問題→技術の問題

【1970s】グリーンマイル島の原発事故：技術の問題では説明がつかない
⇒ヒューマンエラー

【1980s】チェルノブイリの原発事故：ヒューマンエラーでも説明できない
⇒組織文化

何かが起こると人は過去を振り返って、違和感が軽減される説明を見つけようとするが、「安全」は過去の問題ではなく、今後の問題でもある。今後の問題に対して、過去の出来事からの知見を適用しようとする。

Safety-Ⅰ：なぜ問題が起こるのかを説明する

異例の出来事
（1）原因がある
（2）原因と結果には直線的な関係がある＝原因が変われば結果が変わる

出来事⇒病因論（aetiology）⇒存在論（ontology）

「上手くいかないことと上手くいくことの原因が一緒ではいけない」と思う

人は1つの原因を求めようとする⇒1つの解決策につながる

ヒューマンエラー⇒人をトレーニングする、やり方を変える
組織文化⇒安全文化を導入
逸脱行為⇒コンプライアンスの強化

5つの一般的な神話

①すべての事故は見つけることができ、修正することができる原因を持っている。
②好ましくない結果はそれぞれ違った確率で発生する（ピラミッド型モデル）
③ヒューマンエラーはあらゆる事故の最大の原因である
④事故の調査は根本的な原因を見出す合理的な方法
⑤様々な手続きや標準を遵守すればシステムは必ず安全になる

WAI（work as imagine）/WAD（work as done）は常に違う

Safety-Ⅰ の問題

Safety-Ⅰでは、なぜ事故が発生するかを理解する必要がある
Safety-Ⅰでは、安全とは事故やインシデントが無い状態である

心理学的は、Safety-I は、好ましくない結果から逃れようとすること。

安全のない状態から逃げるのではなく、安全の状態に近づくには？

ヒューマンエラーの確率は80-90％、残りの10-20％は？

10000件のうち1件の問題がヒューマンエラーによるものだったとして、残りの9999の責任は何にある？

幸せな結婚を理解するために、離婚の研究だけをしていていいのでしょうか？

スイスチーズモデルのReason氏
"Safety is defined and measured more by its absence than by its presence."
安全はその存在よりも不在によって定義、測定される
Reason, J. (2000) Safety paradoxes and safety culture. Injury Control & Safety Promotion, 7(1), 3-14

Habituation 馴化

上手くいっているときには注目しなくなってしまう。気づくのはうまくいかなくなった時

なぜ物事はたいてい上手くいくのか？

人々は様々な調整を行っている

上手くいくこともあれば、上手くいかないこともある。

同じプロセスが同じ結果になり得る

調整を実現する4つのポテンシャル