体験実習型セミナーのハイブリッド配信技術
きっかけと目指す先
新型コロナウイルス感染症の影響で、多くの対面型教育機会が制限されることになった。大学の講義、会社の会議、セミナーなどの多くがオンラインへと切り替わったことにより、基本的には時間さえ合わせればどこにいても、仕事の休憩中など時間の合間をぬってでも参加できるという大きなメリットを生み出した。オンデマンド版を公開しているところなどは、時間さえも合わせる必要がないのでコンテンツに興味さえあればエントリーしない手はない。その技術は、オンラインとオフラインを併用するハイブリッドセミナーでも発揮された。しかし、それらは演者がいて参加者がその話を聞いたり質問したりしてやり取りするものに限られていた。コロナ禍で、医療業界で問題となったのは対面式の教育実習機会まで制限されたことである。病棟実習ができないもしくは経験不足のまま卒業、資格取得し現場に出ることになった世代が問題となった。また、医療従事者には最低限習得しなければならない項目と自己研鑽として更にプラスで技術を身につけるという2種類の学習項目がある。前者は優先されるだろうが、後者に関してはどうか・・・。そこで、感染対策とメリット・デメリットを天秤にかけて判断する必要がある。麻酔技術の中で、「超音波診断装置を用いた神経ブロック」という分野がある。神経ブロックといえばみなさんも馴染みがありイメージも持ちやすいとは思うが、神経ブロックを超音波機器を用いてしっかりと神経がある場所を確認してから麻酔薬を注入する。その手技には、高度な技術と繰り返す訓練を必要とする。コロナ禍で、症例によっては全身麻酔（スタッフに飛沫感染リスク超大）が制限されたりする中で、飛沫を浴びることなく手術に関係する部分だけ痛みを取るこの技術は、このような社会背景の中注目を浴びてはいるものの、その手技の習得には時間がかかり以前であれば技術者のもとで学んで実践していたのだがその機会も制限されることになった。今回の技術の最終ゴール地点はそこにある。
その前哨戦になるだろうか、研修医が必ず身につけるべき超音波装置の扱いと構造物の特定という手技に「中心静脈穿刺」という技術がある。主に、首のところにある大きな血管を見つけ、そこに点滴を入れるという手技。神経と違って静脈は必ず見える。必修の割には、毎年何かしらの合併症の報告や場合によっては医療事故として問題になることもある。
第20回アカデミーでの経験
実はこのセミナーは、4月にすでに実施済みだった。当時は初めてやってみたのだが、予想外の大きなメリットを感じた回だった。
特に、ライブ配信画面をオフライン参加者も見ることでハンズオンセミナーにおいて参加者全員に特等席を用意できることと、配信技術により後日オンデマンド版で再学習できるというなどといったメリットがあった。
汎用性を要求された”課題”
あまりにもこの経験のインパクトが（一部）業界内で講評で、自分もこの経験は第17回麻酔科学サマーセミナーのポスターセッションで発表して最優秀賞を頂いた（医師人生初）。『うちでもやりたい』など、また壮大なプロジェクトの相談をいただくこともあり、そこでやはり機材の問題が出てきた。
配信のキー映像はこの映像だろう
メインの超音波映像に、手元映像＋説明スライドをそれぞれPinPで配置する。レクチャーの進行に応じてはスライドのみの画面にしたりとライブスイッチングはやっててすごく楽しかった。この技術を可能にしているのが、Roland V-8HD。
27万くらいする代物・・・。
ここ最近の配信が、突っ走りすぎて（？）周りがついてこれなかったり、技術が完全に自分依存になってしまいもし何かあった時に代われる人がいないという問題も実は指摘されていた。
できる限り、汎用性を考え、誰でもできるようなシステムが構築できないかという非常に難題が降り掛かってきた。そもそも自分は、もともとはPC単機→スイッチャー必要ということでATEM導入→ライブスイッチング、オペレーションの簡素化直感的操作のためV-8HD導入という道をたどってきたわけだが、それぞれに理由がある。それは、配信経験から生じたトラブル対処のためでもあった。
その辺の理由付けについては、このnoteにまとめているので呼んでください。読む人が読んだら「先生、これ怒られませんか？（笑）」とまで言われる。
ATEMを用いた超音波配信システム（仮）
機材価格的には、ATEMが最低ライン。その最低ラインで組んだ配線がこちら。
やっぱいるわ、マルチビュー
ATEM最大の弱点のうちの一つ「マルチビューがない」問題を、最もリスクの高い入力系のところにHDMI分配器を用いてサブモニターをつないだ。
※あ、タイムセールやってる（2021/09/26 12:00）
だが、実際運用してみてモニタリングすべきはHDMI2（PCのHDMI出力がうまく表示されていなかった）であったりHDMI3（超音波画像がきていなかった）だったりしたので、やっぱたった4入力しかないとはいえすべての入力に確認画面が必要です。説明が遅れましたが、マルチビューとは入力されている映像の確認画面。
これは別の機会の写真ですが、左のディスプレイに各HDMI入力がきちんと信号が来てるかを確認できる。学会やセミナーだと演者ごとにPCのを変えたりするので、接続し直して映像がうまく来ていないトラブルにはみなさんの中には遭遇したことがある方もいることと思います。カメラだと知らないうちにバッテリーが切れてたりとか・・・。そういうトラブルに気づけない・気づくのが遅くなる。
超音波ハンズオンで最初に映像が来ていないトラブルが（案の定）生じたが、その原因はATEM本体のHDMIが抜けかけていたことだった。入力前のサブモニターで確認できていても、その先に問題がある場合がある。やはり、本体備え付けのマルチビュー機能が必要だ。ATEM Miniシリーズだと、ATEM Mini Proモデル以降に搭載されてる。だが、それらはHDMI出力が1つしかなく、その出力をマルチビューに使うことになるのだが、それだとハイブリッドセミナーではリアル会場のプロジェクターに渡す出力が必要になる。マルチビューに加え現地出力用のHDMI端末を備えた最低モデルがATEM Mini Extremeになってしまう。
※Amazon品薄ですね
Extremeって、ATEM Miniシリーズでは最上級機種じゃん。僕はこの機材のインターフェースデザインがあまり好きではない。ボタンがやたら多く、そのボタンも同じサイズで規則正しく並んでいるだけなので絶対押し間違いがある。これだけの機材を導入しておきながら、ATEMはsoftware controlで制御しないといけない問弱点は残る。だったら、Extremeで8入力が見えてきたのであればV-8HDも視野にはいってくるのではなかろうか。
音という致命的問題
ATEM Miniシリーズのもう一つの弱点は本体で音のモニタリングができないこと。ATEMにもオーディオミキサーは搭載されており、かなり細かい音の調整ができる。ただ、その制御にsoftware controlが必要だということ。
実は今回、会場プロジェクターでは音を出さず、会場演者の声は生声、Zoomからの声のみスピーカーフォンから流れるという配線にした。いつものアカデミーでは、音量やノイズカットなど細かい設定はオーディオミキサーでやっていた。今回はオーディオミキサーが使えないが、そのままプロジェクターに音を出すと音が大きすぎ問題が生じる。それに、自分は会場スピーカー設置の問題をプロジェクター備え付けのスピーカーを使うことで解決していたが、そのために10W×4のそこそこのモデルを使っていた。これを普及させるのは無理なので、汎用性を重視するならプロジェクターのその辺の条件は不問にしたかった。
実際は、ZoomにiPhone端末で入ってその音をモニタリングすることになった。ヘッドフォンはAirPods MAXを使った。環境音取り込み機能が優秀で、完全に耳をふさいでいるけどスタッフとの会話も可能という（サマーセミナーでの学び）。
とはいえ、モニタリングしていたら音の問題が生じないかというとそういうこともなく、音が割れる問題が生じた。いつもなら即座にミキサーで対応するのだが、今回は配信しながらsoftware controlを見る必要があったのでそんなの無理。そもそも、software controlのオーディオメーターを見たりするのは配信が安定しているときならまだしもライブスイッチングしながらやるのは無理。それ用に一人、スタッフを配置する必要がある。配信スタッフが確保できれば、ATEM software controlはイーサーネットで接続して別端末でコントロールできるので、それをやればチーム配信が可能かもしれません。僕がV-8HDに切り替えた大きな理由の一つがこのsoftware controlなので、ある意味想定内ではあるが・・・
マイクの最適解はイヤーフック
いろいろな種類のマイクがある。結局、しゃべる人の口元とマイクとの距離によって音は全然変わってくる。指向性の強いマイクだと首を振ったりするだけで音は遠くなる。ラベリアマイク（いわゆるピンマイク）も、個人個人で使い方が違う。手で持って口元でしゃべると破裂音やちょっとした吐く息にまで影響を受けるのでミキサーで調整しなきゃいけなくなる。服につけてくれても、布ズレの音がしたり、RODE WIRELESS GO IIのマイクの拾いが優秀すぎる問題を指向性ラベリアマイクで環境音を拾わないように抑え込んでいるのだが、首が振られるだけで音の大小が変わってくる。口元とマイクの距離を一定にする最適解が、イヤーフックマイクのようだ。
※注意！品切れです！！4ピンミニXLRなど接続部が他のものはまだ在庫ありますが、一般的な3.5mmプラグの商品はすでに売り切れており、再入荷・・・ある？
コロナ禍ではこのタイプのマイク使い回しは感染対策に留意する必要があるが、口元とマイクの距離が演者によらず必ず一定になる。なかなかこの業界、最適解と断言できるものは少ない中、おそらくこれ＋RODE WIRELESS GO IIがベストな組み合わせだと思う。WIRELESS GO IIは2つのマイクを1台の受信機に集約するのだが、モノラルでL/Rに分けることができるため、それで2つあるATEM Mini本体のマイクジャックに入力した。
超音波診断装置接続の必須機材
Zoomなどの映像配信システム、ATEMやV-8HDのようなビデオスイッチャーはそれぞれHDMIで映像を入力するが、基本的には16:9のような画角で入力される。よく言われる1080pというのは1920×1080ピクセルの画素数、アスペクト比（縦横比）が16:9。だが、医療用の超音波診断装置の多くは独自の画素数やアスペクト比を持っているため、仮にHDMI出力ができたとしても16:9の比に合わせる必要があり、そのために横に映像が間延びすることがある。また、すべての医療機器がHDMI出力しスイッチャーに入力できるとも限らない。そこで必要になってくるのが画像変換器だったり、特にアスペクト比を保って入力するためにはスケーラーが必要になる。
このスケーラーが、おそらく超音波メーカーによって映像の特徴が違うため、この辺の機材の検討はむしろメーカーの企業課題として取り上げて欲しいのが本音。ところが今回、とある超音波メーカの方が採用している機材がかなりどのメーカーでも使えるのではないか疑惑が浮上。この技術がもっと広がってほしいという想いと、マーケティングの拡大のために許可も頂いたのでこの機材を紹介したいと思います。
これをかませれば、ATEMにもHDMI入力できます。
ちなみに、V-8HDはこの機材は不要で、スケーラー搭載入力が2つあるのでそこにHDMI直挿しできます。おそらく特別な信号入力の規格などあるのでしょうか？
快挙！！ブレイクアウトルームは今後のセミナーのスタンダードに！？
前日の打ち合わせで、『ATEM Mini俺（上司）も持ってるけどね』。実は、稼働していないATEM Miniが1台ある。
セミナーの進行で、ライブスキャンでもが終わったあとはオンライン参加者は会場部スキャンブースの映像を見るのみ。それでいいのか？
幸い、自分がファントムブース（実際に針をさす実践ブース）の担当でもあったので、こっそりそれを配信しようと思ってはいた。今回、ATEMで組んだ配信は7割位信頼していなかった（滝汗）ため、バックアップとしてV-8HDおよびいつもの配信機材も持ってきていた。いざというときはV-8HD（＋ATEM←キャプチャーボードとして使用。）で配信しようとしていた。
しかし、当日午前中までに前述のスケーラーが届かないことから、V-8HDを使うことになり、V-8HD単体で運用することを想定していなかったのでキャプチャーボードを持ってきていなかったのだが、そこま余っている（謎）のそのATEMを使って急遽配信ブースを設置した。
そのブースを、「血管穿刺ブース」として、Zoomミーティングのブレイクアウトルームを作って運用した。ブレイクアウトルームとはオンライン会議場の小部屋のようなイメージで、メインルームとは別にミーティングルームを作れるので、オンライン演者との音声や画像配信の打ち合わせなどに使える。更にブレイクアウトルームには、参加者が自由に行き来できる設定もできる。これが、オンライン参加者の同業の諸先輩方から非常に好評だった。そもそも研修医の基礎技術である中心静脈穿刺を、麻酔科専門医・指導医クラスの大ベテランが勉強しに来るわけなく、その方たちはこういった配信に興味があって参加してくださっているのは明白だった。
この、自由に行き来できる小会議室が本格運用されたら、完全にオンライン学会ができる。実は、6月に沖縄で開催された第17回麻酔科学サマーセミナーの際、発表ポスターを忘れるという失態があった。いつもの配信仲間でもあった座長の先生からは『会場からオンラインでやるかい？』と言われたが、そこは前夜祭を犠牲にして取りに帰った。その道中で、「オンラインのポスターセッションってZoomのブレイクアウトルームでできるよな」。学会発表のポスターセッションとは、学会の各小会議室のような会場にA0 サイズのポスターを貼っておく。学会参加者はそのポスターを自由に閲覧して回ることができる。一応、口演学会発表のように発表時間は設けられているが、その前後は発表者はそこにいてもいなくてもいい（ってかだいたいいない）。Zoomミーティングのブレイクアウトルームで、各演者はポスター素材（もととなったパワポなりPDFポスターなり）を表示させておいて、学会オンライン参加者は自由にそのポスターを見て回る。各自でピンあて操作をすれば画面に大きく表示される。そういう妄想を、移動の間にしていたのを今回やってみました。
これは、すごいです。最初は少しルームの操作になれなかったりしましたがそこはすぐに克服。ルーム内ではスポットライトを当てることができないので、各自でデモ画面にピンあてをして見てもらう必要があるが、この技術は今後運用をしていこうと思うのでご期待ください。
ただ、このブレイクアウトルームはZoomミーティングにしかない機能。大きな学会となるとZoomはウェビナーで開催したほうがいいのは言うまでもない（視聴者管理のため）。これはずーっと思っていることだが。Zoomウェビナーにもブレイクアウトルーム機能をつけてくれないかなぁ…。ウェビナーアカウントの数少ないデメリットの一つです。
やんなきゃわかんない、もう一つの大きなミス
今回、会場入りして一番最初に気づいたのは会場の広さ。
広いセミナールームを借りていたのだが。その半分がハンズオンブースに使われた。そ、そりゃそうだわな・・・。
いつもの感じでブースを設営し、走行している時に開場時間となり参加者が集まる。
・・・・・ん？？そこ？？
そう、会場のレイアウトの都合でなんか参加者席の真ん中に突如どーんと配信席を設置するようなことになってしまった。ケーブルの配線にも気を使ったし、プロジェクターの真横に参加者が座ることになり（スピーカーから音出してたらアウトだったな）、プロジェクターとスクリーンの配置も思ったようにはできなかったためスクリーンの割には小さな投影映像となってしまった。結果として、現地参加者にとっては不便さを感じさせてしまったかも知れない。
愛用しているAnker のNebulla Cosmos Maxはトータルした機能は優秀なのだが、映像投影デバイスとしては調節性は多少不自由で、特に上下の台形補正は強いが左右に非常に弱い（というは調節機能がない）。今回、スクリーンの真正面にどうしても配置できなかった（机の配置を変えたり、配信席を開けてもらったりもしたがそうすると参加者の席がなくなってしまうくらいカツカツだった）。
このように、斜めの配置になったので投影した超音波画像も斜めになってしまっている。この写真の後ろはもうハンズオンブースなので、参加者の席はここのみ。それでも、席を移動してもらったりとほんとギリギリでした。自分の配信席の後ろにも人が座ってて、「次のアナウンスどうしますか？」とこっそり打ち合わせしようと思ったらまさかの受講生だったという（焦）。まじで、失態。
結論、汎用性を踏まえた配信機材は？
今回、自分の裏テーマは『ダメなことの証明』だった。「頑張ってやってみたけどやっぱダメだからこっちのほうがいいよね。」と言い切ることが目的。音、映像それぞれの脆弱性は明らかだが、そこは完全に把握できているしそのトラブル対処経験もたくさんあるため自分がオペレーションすれば早めに切り抜けられるだろうなとは思っていた。やっぱ、マルチビューがないことや音声モニタリングができない弱点によるトラブルは起きる。実は、「弱点ってわかってる自分が注意してやれば大丈夫なんじゃね？」と奢ってた部分もあったが、やっぱ起こるよね（泣）。
一応ね、Zoomにはだいぶ慣れたのでむしろZoom配信のモニタリングに目をつぶればsoftware controlに集中できるんじゃね？と思っていたが、ダメでしたね。やっぱ映像音声を確認しながら1台ワンオペでのATEM software controlの操作には無理がある。また今回、超音波デモの配信だったが、ずっと超音波画像を配信する必要はなくて、血管穿刺をしたらカテーテル留置の清潔操作など術者の手元メインの映像のほうが良かったりもする。そういうときはまさにライブスイッチングや場合によってはアドリブで画面を作ったりしたくなるが、結構ATEMマクロまで使う配信ではこのアドリブでの画面構成が難しいんですよね。マルチビューがないから、配信されている映像を見ながら画面切り替えて調整してってなると配信が見苦しくなる。
さらに、今後は中心静脈穿刺だけでなく神経ブロックの分野も挑戦するにあたって、神経ブロックの分野だともう一つ”俯瞰カメラ”の映像が欲しい。神経描出は非常に難しいため、術者の立ち位置、エコーの配置、患者さんの体勢のとり方など全体カメラも教育上必要になる。PinP2個となると、ATEMを2台つなぎにするかExtremeが最低ラインとなる。ライブスイッチングやアドリブとなると、さらに配信の安全性も考慮してATEM Mini Extremeが見えるならRoland V-8HDも視野に入れて欲しいところ。そんなに全国の麻酔科医にV-8HDが普及する世の中ってまじで謎である。ただ、V-8HDであれば4月のアカデミーのスイッチング技術と今回のZoomブレイクアウトルーム運用で、多分神経ブロック領域の超音波ハイブリッドハンズオンは一気に完成に近いところまで上がる確信はある。先日のライブ配信発表会で大学生がそのバイトで工面してATEM 1 M/E Advanced Panelを使っていることを考えると、社会人で医者なのでV-8HDくらいは検討してもいいのかって気持ちもなくはない。
あ、別にRolandからお金いただいたりしていませんからね笑←むしろ絡みたい
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