看護計画とその実施・評価の書き方

どうも、こんにちは教看です。今回は、看護計画とその看護計画の実施・評価の書き方について、テンプレートを作成しましたので皆様にシェアをしようと思い記事を書きました。

事例

５０代　男性
診断名：肝硬変
既往歴：B型肝炎
身長：１６５cm
体重：７５kg
性格：頑固な性格
仕事：建設業
家族構成：妻（５０代）、長男（２０歳　大学生）、長女（１６歳　高校生）と４人暮らし
喫煙：３０歳の頃から1日１０本程度吸っていた。
飲酒：お酒が大好きで、毎日日本酒を10合飲んでいた。
入院時の状況：BT３８.０度 　HR100回／分　RR２０回／分　BP　１８０／１０２mmHg
　3月31日、食欲不振と強い倦怠感が出現し、腕を伸ばしたり手を広げたりすると、不規則な震えが起きたのち、黒い血を吐いたためそれを見た妻が救急要請。当病院に搬送された。
現在の状況：倦怠感の出現により、日中のほとんどをベッド上で過ごしている。また、皮膚のツルゴールが低下しており、いつも「痒いなあ」と言いながら掻いている。時折掻痕から出血が見られることがある。食事摂取量は５〜７割摂取している。ADLは自立しているが、倦怠感によって整容や更衣、入浴などをめんどくさがっている。髭は伸びており、無性髭の状態である。

看護上の問題

　＃１　強い掻痒感による掻痕からの感染リスク

　＃２　食事摂取量低下による・・・

看護計画及び、その実施評価