半側空間無視［BIT検査の深掘り］
お疲れ様です。はらリハです。
本日は…
「半側空間無視の評価：BIT行動性無視検査から分析できる病態」について解説します。
https://www.jstage.jst.go.jp/article/hbfr/24/3/24_3_232/_pdf/-char/ja
※ 引用、参考書籍
はじめに
半側空間無視は、右大脳半球損傷後に起こる高次脳機能障害の中で最も頻度が高く、リハビリテーションを阻害する重大な要因である。
その症状は軽度であっても、日常生活活動をはじめとする様々な側面において問題、危機を引き起こす可能性があり、診断と評価は正確でなければならない。
BIT行動性無視検査（以下BIT）は半側空間無視のテストバッテリーだが、それを構成する課題を掘り下げることによってメカニズムを追求することもできる。
ーBITからdeep testへー
石合純夫
半側空間無視の検査法は「抹消試験／模写試験／描画試験／線分二等分線」から総合し、日本人を対象として標準化したものが『BIT行動性無視検査』の通常検査です。
個々の下位検査のカットオフ点と検査結果を比較することで半側空間無視を有無を検査できますが、あくまで「半側空間無視の見落としが少なくなる」であり、半側空間無視「なし」と診断することは難しいです。
BIT検査を含めて、日常生活場面の観察が重要になります。
ここでは、「検査時の注意事項／結果からわかる半側空間無視の病態」について深掘りします。
検査の環境設定
☑︎ 患者と検者が机を挟んで向かい合った形
☑︎ 周囲の音や視覚情報の影響を受けやすいので、他者の出入りの少ない静かな環境
カットオフ値
ーBITからdeep testへー
石合純夫
１）抹消試験
難易度としては…
☑︎ 易しい：線分抹消試験
☑︎ 難しい：選択的抹消試験
であり、線分抹消試験のようにすべての刺激に印を付けるものは易しく、多数の刺激の中から標的のみを探して印を付ける選択的抹消試験は前者と比べて難しいです。
星印抹消試験程度が標的選択の負荷として適当ですが、軽度または慢性期の無視患者はこのカットオフ点をクリアしてしまうことがあります。
所要時間が長い場合には、時間をかけて代償的探索が行われていると考えられ可能性があります。
BIT における所要時間の正常値上限は…
☑︎ 線分抹消 55 秒
☑︎ 文字抹消160秒
☑︎ 星印抹消100秒
である。
また、不規則な走査経路も半側空間無視の存在の可能性を示唆しています。
無視の発現機序に関しては、線分抹消試験で、印を付けるかわりに順次番号を振らせると成績が向上し、次の線分を探す発動性の低下の関与が考えられた。
教示方法
［線分抹消試験］
「この紙にはたくさんの線が色々な向きで印刷してあります。これから全部の線を示しますから、見ていてください（ペンを上下左右に動かしてすべての線を示す）。」
「それでは今度は全部の線に鉛筆でこのように印をつけてください（中央にある 4本の線のうち2本に印をつけて示す）。」
［文字抹消試験］
「この用紙には平仮名がたくさん書いてあります。」
「これをよく見て「え」と「つ」を見つけたら、鈴筆で印をつけてください（用紙の下部の「え」と「つ」に印をつけてみせる）。」
「見落としがないように注意してください。すべて終わったら教えてください。」
［星印抹消試験］
「この紙には2種類の大きさの星があります。よく見てください。これが小さい星です。」
「小さい星を見つけたら、このようにして印をつけてください（用紙中央の矢印の真上にある小さい星2個に印をつけてみせる）。」
「それでは、見落としがないように小さい星すべてに印をつけてください」
※ 星の大小は迷う場合があるので、小さい方に印をつけた時に「その大きさの星全部に目をつけ下さい」と促す
２）線分二等分線
100mm 以上の線分では、長いほど二等分点の右方偏位が大きくなる。
一方、25mmくらいの短い線分ではしばしば左方偏位となる cross-over が生じる。
異なる長さの線分を混ぜて呈示すると、より短い線分の二等分点右方偏位量が減少する文脈効果（contexteffect） も現れる。
これらは…
☑︎ 長い線分では左側にまだ「ある」ことを無視して右よりに二等分する
☑︎ 短い線分では左端よりも先が「ない」ことを無視して左よりに二等分する
ということがわかります。
また、
二等分点の右方偏位量は、線分を身体に対して左方に寄せて示すると増大し、右方に寄せて呈示すると減少する。
と報告があります。
これに加えて、半側空間無視患者が線分を二等分する際の視線移動をアイカメラで検討した記録があります（Ishiai ら1989）。
ーBITからdeep testへー
石合純夫
150～200 mm程度の線分では、半側空間無視患者は右よりの点を注視すると、その付近に二等分点を付け、左方索を行わないことが多い（図1A）。
と報告しています。
一方、25mmのような短い線分では全体を見てもその情報を二等分に有効利用できず、しばしば左よりに二等分するため、半側空間無視患者がどのような線分イメージを二等分しているかについて、タッチパネルを用いて検討しました（石合ら2002）。
線分を二等分と同時に消去し、右端または左端を思い出して定位してもらう。
右半球後部病による半側空間無視患者は、200mm程度の線分では左端を実際よりも右側に定位した。
すなわち、左側がより短い線分イメージを見ていると考えられた（図1B）。
一方、25mmのような短い線分を左よりに二等分した場合には、左端をより左側に定位し、実際よりも左方へ長く伸びた線分を見ていると考えられた。アイカメラの記録では、注視した点，すなわち、健側視野で見た範囲の左端に二等分点が付けられることが多い。
これらを考え合わせると、半側空間無視患者は、注意を向けた右側部分の情報をもとに、左側部分は刺激にほとんど依存しないイメージを見ていると推定できます。
教示方法
［線分二等分線］
「この3つの線の目分量で真ん中と思うところに印をつけてください」
３）模写／描画試験
模写、描画では、左側の描き落としや不完全さなど、結果の左右差に注目した判定が主体となります。
また、紙面の右側に偏って描くのも無視の所見として観察できます。
ひまわりのような花の絵の左半分を描き落とすのが典型的な半側空間無視の所見で、描き終えた後に、手本と同じようにできたかを問うと、右側の花弁の歪みや不揃いを指摘するが左側の描き落としには気づきません。
それに対して、
あらかじめ完全な花、左側の欠けた花、右側のけた花を用意して、無作為順に呈示すると、久けている部分を指摘できることが多い
と報告があります。
これは、花の絵の模写は右側の花弁から開始され、注意は動作を行っている部分に向き、左側へ移動しにくくなる。その結果、左側の有無の識別と比べて、模写では左側の空白に気づきにくいと考えられます。
半側空間無視患者は、模写を始める前に花弁の枚数を数えることが多いです。
また、ぐるりとすべて数えられても、描く時には、その枚数を右側に配置してやめてしまうことが多いです。
普通に考えれば、花の絵は中心の周りに花弁を一周させれば完成できるはずですが、模写のかわりに花弁を中心のまわりに一周するまで描くように指示すると、半側空間無視患者であっても左側も描けるようになります。
ーBITからdeep testへー
石合純夫
このことから、花弁の枚数を再現しようとする言語性方略が、花弁を周状に配置しようとする空間性方略よりも優位である点が無視発現の一因と推定されます。
時計（描画）と立方体（模写）は、言語性 IQが良好に保たれていると半側空間無視が明らかな場合でも正しく描けることが少なくない。
Sekiら 2000
時計では、12→6→3→9 などの順番で基準となる時刻を記入した後に、残りを記入するという方略が観察されやすいです。
このように、課題によっては、言語性知能が保存されていると、知識や計画性などを活用して半側空間無視を代償することが可能となります。
教示方法
［模写試験］
特に記載なし
［描画試験］
「大きな時計の文字盤を描いてください。数字と針も書き入れて下さい」
「正面から見た、立っている人の絵を描いて下さい」
※（必要があれば）「顔も描いて下さい」
「羽を広げた蝶の絵を描いて下さい」
終わりに
半側空間無視の検査は、臨床的な診断目的で実施する場合でも、患者さんがどのような点で困難を示し、どのようにしてそれを乗り越えようとしているのかに注意を払い、根底にある空間処理の問題を考えていきましょう、
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