糞便微生物移植のドナーの体験と態度。中国における生命倫理の実証研究

オープンアクセス
糞便微生物移植のドナーの体験と態度。中国における生命倫理の実証研究
馬永輝、柯大偉、李丹怡、張泉
初出：2022年11月21日
https://doi.org/10.1002/imt2.62
Yonghui MaとDawei Keはこの研究に等しく貢献した。
研究内容
セクション

共有する
グラフの概要
ヒトマイクロバイオーム研究の発展と糞便微生物腔移植（FMT）の臨床応用を確実にするために、ドナーの参加は重要な役割を担っている。FMTドナーの多くは、腸内細菌叢を提供する行為に伴うリスク、特にデータプライバシー開示のリスクについて、まだ十分に認識していないのが現状である。研究者の倫理的責任に対する意識の向上と倫理委員会による倫理的監視が必要である。

説明未確認
糞便微生物叢移植（FMT）は、健康なドナーの腸内細菌叢（糞便懸濁液または精製糞便微生物叢）を患者に移植する技術である。現在、米国消化器病学会の臨床ガイドラインに3回以上再発したCDIの治療方針として記載されている再発性クロストリジウム・ディフィシル感染症（CDI）に対する最も有効な治療法です[1]。研究により、FMTは消化器疾患および炎症性腸疾患、過敏性腸症候群、肥満、糖尿病、神経変性疾患などの他の全身疾患の治療に応用できる可能性があることが示されています[2-5]。正確な作用機序はまだ不明であるが，FMTは中国でも世界でも人気を集めており，ますます多くの医学研究機関がFMT関連の研究を行っている．

FMTの成功は、主にレシピエントの臨床反応が良好であることに基づいています。間違いなく、健康で定期的な微生物叢ドナーの選択と保持は、FMTの成功と発展における重要な要素の1つである。しかし、現状では、ドナーの確保と維持は困難であることが示されています。一方では、FMTの研究はまだ初期段階にあり、他の組織提供（例えば、献血）と異なり、腸内細菌叢の提供は一般にあまり知られておらず、ましてや関連する不快要素やスティグマはない。一方、厳格な審査プロセスおよび相当な時間の拘束により、ドナーの数は制限されており、必要な審査をすべて通過した潜在的ドナーはわずか3～20％である[6, 7]。さらに、既存の実証研究は主に医師や患者の経験や態度に焦点を当てており、ドナーの見解や行動は文献上ほとんど見落とされてきました。FMTの成功にはドナーが不可欠であるため、ドナーの視点からの評価なくしてFMTの正確な全体像を示すことは不可能である。そこで、本調査では、微生物培養のドナーを対象に、FMTという行為や倫理的な問題に対するドナーの経験や見解を調査し、ドナーの行動や態度に影響を与える基本的な要因を特定し議論することを目的としています。潜在的な障害を特定し、倫理的問題を分析することによって、FMT規制のための新しい法律や政策に情報を提供するための実現可能かつ許容可能な道徳的指針に到達できることが期待される。

研究成果
FMTの行為と関連する倫理的問題に対するドナーの経験と見解を調査するために、合計113枚の電子質問票を配布し、そのうち13枚が無効（規定年齢より高い）、100枚が有効であった。

ドナーの基本情報
今回の調査では、男性47名、女性53名がマイクロバイオータ提供者となった。ドナーの年齢は17歳から48歳であり、平均年齢は27.19±5.41歳であった。教育レベルでは、大学院生が67％と最も多く、次いで学部生が30％であった。学生の比率は61％で、専攻は医学（34％）、理学（16％）が多く、専門職（19％）、会社員（11％）、会社員（9％）が続き、月収は主に5000〜15000元（図1Aおよび参考情報表S1）であった。

詳細は画像に続くキャプションに記載
図1
図ビューアーで開く
パワーポイント
キャプション
腸内細菌叢の提供に関するドナーの知識と態度
図1B（および参考情報表S2）に示すように、ドナーの半数以上（58％）は医療関連職に就いており、FMTについて既に知っていた。その他、マイクロビオタ提供に関する知識源として、"家族"、"インターネット"、"学会 "が挙げられている。FMTの認知度については、"奇跡的"、"自然 "が上位2つを占め、多くのドナーが肯定的であることがわかった。腸内細菌叢の性質については、67％が「生物学的製剤」、次いで「薬剤」（34％）、「組織」（33％）、「臓器」（7％）、「廃棄物」（7％）となっており、腸内細菌叢は生物学的製剤として認識されていることがわかる。

また、Supporting Information Table S2に示すように、腸内細菌叢の提供と血液の提供には違いがあると考える微生物叢提供者が60％、"違いはない "が32％、"わからない "が8％であることが示された。60人のうち、具体的な違いとして認識されているのは、「腸内細菌叢の提供は、臨床治療に用いる場合、免疫学的なマッチングが必要ない（60％）」「腸内細菌叢提供の審査方法は、献血と異なる（58. 33%）、腸内細菌叢の提供は肉体に影響を与えない（50%）、腸内細菌叢の提供に金銭的補償がある（26.67%）、1 腸内細菌叢の提供は人間の「ゴミ・廃棄物」の提供に近い（20%）、腸内細菌叢の提供には恥の感覚がある（15%）の順であった。

図1C（およびSupporting Information Table S3）では、腸内細菌叢提供者のうち、60%が腸内細菌叢提供の経験を持ち、そのうち半数（30%）が累積5回以上の提供経験があり、40%がスクリーニングを受け資格を得たがまだ提供したことがない。そこで、提供経験者が継続して便中微生物の提供を希望するか、生活管理をするかについて統計解析を行った。その結果、提供経験のあるドナー（60名）の約93％が継続的な提供を希望し、提供経験のないドナー（40名）の約77.5％が継続的な提供を希望していることが分かりました。データの分布から、フィッシャーの正確検定を用いて計算したところ、p値は0.032となり、寄付経験のあるサンプルとないサンプルでは、継続寄付の意欲に差がある、つまり、寄付経験のある人の方が、再度寄付をしたいという意欲が高いことがわかりました。

マイクロバイオータドナーの資格を得るためには、食事や薬、日常の行動などを厳密に管理することが必要である。表S3に示すように、87%のドナーは腸内細菌叢の提供を継続するために生活習慣を律し管理することを望んでいるが、13%はそれを望んでいないことが明らかになった。この結果は、Figure 1Bで示した、ほとんどのドナーがFMTに対して肯定的な認識を持っており、彼らがドナーになる可能性が高く、さらに定期的にドナーになる可能性が高いという結果と共鳴する。このことから、FMTの認知度が、ドナーのドナーに対する意識に影響を与える主要な要因であることがわかる。図1C（および補足情報表S3）に示すように、ドナーの動機について尋ねたところ、回答は大きく分かれ、例えば「患者を助ける」（80％）、「科学研究に貢献する」（75％）などの利他的な理由を選ぶ人が圧倒的に多い一方で、「副収入のため」（64％）、「健康診断で自分の健康情報を受け取るため」（62％）などの自己満足の理由も半数を超えている。その他、「好奇心」（28％）、「自分のマイクロバイオータの保存」（13％）など、寄付の動機に影響を与える要因もあるようです。

ドナーのリスク認識
図1D（およびSupporting Information Table S4）に示すように、腸内細菌叢を提供することにリスクを感じているか尋ねたところ、肯定的に答えたドナーは53名のみで、残りの47名のうち30名は腸内細菌叢を提供する行為にリスクはないと考え、17名はリスクがあるか分からないと回答した。一方、患者へのFMTを受ける際のリスクについては、「生理的リスク」が79％、「心理的リスク」が52％、「社会的リスク」が43％であった（リスクの詳細については、参考資料表S4参照）。

インフォームドコンセントに対するドナーの認識
図1E（およびSupporting Information Table S5）に示すように、提供した腸内細菌叢を今後のオープンリサーチ研究で使用することに同意するかどうかを尋ねたところ、61％のドナーは「はい」と答え、その後の研究では再同意が必要ないと答え、37％のドナーは「わからないが、最初に説明した研究と大きく異なるその後の研究では再同意が必要と感じる」と答え、2％のドナーのみ「いいえ」と答えました。

ドナーのオーナーシップに対する認識
図1Fが反映するように、寄付の動機として「追加収入」を選んだドナーは、そうでないドナーと比較して、腸内細菌叢の所有権（χ2 = 5.73, p < 0.05）、および腸内細菌叢の特殊機能または価値のために研究の利益を共有する権利（χ2 = 10.13, p < 0.05）を持っていると考える傾向が強かったです。

考察
リスクとプライバシー
調査の結果、ほとんどのドナー（92％）がFMTに関連する身体的（80％）、心理的（52％）、社会的（43％）のリスクを認識していることが分かった（図1Dおよび参考情報表S4）。しかし、腸内細菌叢を提供する行為に関連するリスクを認識しているかという質問に対しては、肯定的に答えたのは半数（53％）にとどまり、その懸念は主に腸内細菌叢の商品化（73.58％）、便検査時の予期せぬ発見（例えばエイズや腸癌の検出など）、プライバシー開示（62.26％）、嘲笑や差別にさらされるかもしれない（30.19%）である（援用情報 Table S4）。これらの結果から、糞便微生物叢を提供することによる物理的リスクは無視できるものの、社会的リスク、特にプライバシー開示のリスクは無視できないことから、ほとんどの微生物叢提供者は、提供行為に伴うリスクについてまだ十分な知識を持っていないことが明らかとなった。

マイクロバイオータ提供者のスクリーニング過程におけるプライバシーに関する重要な懸念は、個人情報へのアクセスの度合いである。スクリーニングの初期段階では、提供を希望する個人は、消化器系疾患、神経系疾患、感染症、手術などの病歴、現在の体調や行動（腸内環境など）、食習慣、投薬歴（抗生物質など）、家族歴などの質問を含む健康調査票に正直に記入することが求められる。また、一次審査に合格した後、面接などの健康診断（検便・血液検査）を経て、正式にドナーのラインアップに加わることになります。さらに、長期的な提供が可能なドナーは、8～12週間ごとに定期的な健康診断を受け、提供当日は簡単なアンケートに答えて、提供行為に逆行するような最近の出来事がないかをチェックする必要があります[8-10]。要約すると、完全な寄付のプロセスには、寄付者の行動、旅行、ライフスタイルなどに関する一連の個人情報を長期的かつ継続的に収集する必要があるということである。

情報のプライバシーは、自由、尊厳、正義といった重要な倫理的価値を含んでおり、個人の最も基本的な人間の尊厳と人格形成に関わるだけでなく、集団のプライバシー利益にも関わるため、保護されなければならない。最近のヒトマイクロバイオーム研究の成果として、個人のマイクロバイオームには、長期間にわたって個人を特定するのに十分な識別特性があることが明らかになっています。ひとたび情報のプライバシーが侵害されると、雇用や保険などの生活面に悪影響を及ぼし、"微生物差別 "をもたらす可能性がある。マイクロバイオータの提供者は、特にプライバシー侵害のリスクにさらされている。献血のような他の種類の寄付も個人情報の提供を必要とするが、マイクロビオタドナーほど頻繁に寄付をするわけでもない。寄付の頻度が高いということは、頻繁なアンケート調査や健康診断を意味し、より多くの情報が発生するため、他の種類の寄付と比較してプライバシー侵害の危険性が高い[11]。

研究者は、特にデータの保存と送信の間、ドナーのプライバシーを保護する必要がある。特にドナーの遺伝子情報は、その人の身体的条件や認知能力、精神的属性までも明らかにすることができる「個人の本質的な情報」であり、一度開示されると取り戻すことができない。このため、ヒトマイクロバイオームプロファイルがヒト遺伝子や他の種類の情報と組み合わせられると、これまでにない新しい規模の個人暴露情報を生み出し、個人に永久に不利益をもたらす可能性のある様々なリスクが潜在する可能性がある。マイクロバイオームデータに関連するプライバシー侵害の可能性は無視できず、真剣に検討する必要があります。この情報は、提供者の意思に反して、あるいは提供者が知らないうちに、他者によって収集、保存、使用されることのないよう、効果的に保護されなければならない。

欧米諸国の研究者の中には、米国の遺伝情報非差別法および医療保険の相互運用性と説明責任に関する法律、カナダの個人情報保護および電子文書法を改正し、ヒトの微生物試料に適用するよう提案する者もすでにいます。ヒトのマイクロバイオームの遺伝子データは、私たち自身のゲノムとほぼ同じように個人を特定できると考えられるため、プライバシーの保護を守るために、両技術を同じレベルで規制することは合理的だと思われます。

インフォームド・コンセント
腸内細菌叢のような微生物のサンプルバンクに、どのようなインフォームドコンセントのモデルを採用すべきかという問題は、依然として議論の的になっています。従来のインフォームド・コンセントのモデルでは、参加者はサンプリング時に、目的、性質、リスク、期間、研究から脱退する権利など、特定の研究の情報と重要な要素について知らされることが要求されている。しかし、FMTによって採取された腸内細菌サンプルについては、具体的な保存期間や研究に使用される疾患について不明な点が残っており、つまり、サンプル採取段階（インフォームドコンセント取得）と研究段階が分離されている[12]。現在、より受け入れられているインフォームドコンセントのモデルはブロードコンセントであり、すなわち、認可された生物試料とデータは広く指定された領域で将来の研究に使用でき、試料提供者の同意は将来研究の種類が変わる場合にのみ再取得する必要がある[13]。我々の調査では、広義の同意モデルは大多数のマイクロバイオータ提供者に受け入れられると考えられていることがわかった。しかし、反対派の中には、被験者が将来の研究に反対する機会を奪われるという意味で、ブロード・コンセントは倫理的に欠陥があると主張する者もいた[14]。しかし、従来の臨床試験とは異なり、バイオバンクのサンプルを用いた研究は、被験者の身体に直接介入するものではないため、生理的なリスクはなく、そのリスクはサンプル提供者の個人情報の開示とプライバシーのみである[15]。

我々は、便バンクのインフォームド・コンセントの問題に対する解決策として、Rhodesら[16]が提案した「プロセス・コンセント」を用いることを提案する。プロセス同意は、"将来の研究者へのサンプルと関連情報の配布を管理するプロセスの説明を寄贈者に提供する "ものである。これは、バイオバンク運営者が、将来の研究努力を評価する手順と基準を明らかにし、どの将来の研究プロジェクトにバイオバンクのサンプルとデータへのアクセスを許可すべきかを決定することを求めるものである。"プロセス・コンセント "では、バイオバンク運営者が事前に手続きの評価基準を作成し、監督委員会を設置し、特定の基準に基づく審査で承認された研究プロジェクトのみがサンプルにアクセスできるようにすることが求められている。このように、プロセス・コンセンサスは、ドナーに再連絡して新たな同意を得る手間を省くとともに、"ブランケット・コンセンサスに保証の手段を加える "ことになります。この仕組みは、ドナーと研究者の間に「ファイアウォール」を作り、確立されたオープンで透明な基準に従って、スツールバンクのサンプルとデータの利用を決定するものです。これにより、識別情報へのアクセスを制限することで、必要なレベルの機密性が確保されます。

差別、羞恥心、スティグマティゼーション
FMTは臨床や研究において徐々にポジティブなエビデンスを蓄積してきましたが、「糞便」や「糞便性細菌」といった言葉は、人々に不快感や反感を与えることがあります。実際、FMTの文献には「不快な要素」が頻繁に登場し、主に患者[17]、医師[18]、一般市民を対象とした調査でもエビデンスが証明されています。例えば、広州市で行われた調査によると、大学生は「糞便の話題に嫌悪感を抱く」ため、FMT治療の推進や受診に消極的でした[19]。我々の調査でも、すべての微生物叢の提供者（Supporting Information Table S2）のうち、半数以上が実は医療従事者自身であることがわかった。また、ドナーの一部は、FMTを「筋金入り」（12％）、「気持ち悪い」（7％）、「恥ずかしい」（7％）と評価し、さらに、ドナーの34％は、糞便にまつわる嫌悪感や恥ずかしさが、一般の人々がマイクロバイオータドナーになることを躊躇する理由の1つと考えていた。さらに、43％のドナーは、FMTを受けた患者が差別や屈辱（例えば、「他人の糞便を食べる」）に直面するかもしれないと考え、自尊心低下につながる可能性があるとしている。また、糞便を提供することは、名誉ある利他的行為とみなされることが多い献血とは異なり、まだ比較的「タブー」であり、広く知られていないため、ドナーは嘲笑される可能性もある。糞便を提供したことで嘲笑されることを恐れ、一部のドナーは自分の提供した経験を他の人と共有することに消極的であった。アンケートによると、18％のドナーは誰にも知られたくないと思っているようです。

美的観点から，病気の治療に腸内細菌叢を利用することは，古代中国で長く開拓されており，下痢，嘔吐，便秘の治療に効果的な糞便懸濁液は「黄龍湯」と呼ばれ，「周伯方」（「緊急時の処方箋の手引き」とほぼ同じ訳）という書物に記録されている [20]．同様に、中国の一部の専門家は、「糞」という言葉がもたらす不快感を避けるために、FMTを「腸内細菌叢移植」と呼ぶことを提案しており、同時に、この技術の本質をより適切に要約している。

ドナーやリクルート活動に影響を与えるスティグマを避けるため、スツールバンクはドナーの科学的・社会的価値を促進することに焦点を当てるべきである。微生物叢の提供は利他行為であり科学研究への貢献である一方、研究者による血液検査の過程で自身の健康リスク（HIVなどの感染症）を発見する機会でもあり、我々の調査では、大多数のドナーがそうした情報を提供され健康管理のアドバイスを受けたいと考え、ドナーのスクリーニングで行われる無料の健康診断に半数以上が興味を示し、現在の健康状態を知りたいと考えていることが分かった。このように、腸内細菌叢を提供することのポジティブな価値を伝えることで、腸内細菌叢提供の社会的認知・受容性を高め、ドナーの募集を促進することができる。また、スツールバンクは、FMTや腸内細菌叢提供に関連した健康講演を多く実施し、FMTに対する社会的認知を高め、腸内細菌叢提供に対する誤った認識やネガティブな印象を軽減する必要があります。

オーナーシップと利益配分
腸内細菌叢の特性。医薬品？生物学的製剤？臓器？人間の排泄物？
ヒトマイクロバイオームの研究は、腸内細菌叢の所有権の問題を複雑にしている。それは、糞便が伝統的に廃棄物と考えられているだけでなく、人体と共生関係にある微生物が存在するためである。HawkinsとO'Doherty [21] が主張したように、「これらの微生物を人体の一部と見なすべきか、人体から切り離すべきかは明確ではない」し、両方の議論が可能である。一方では、微生物ゲノムはヒトゲノムの一部ではないので、人間の「自己」の一部と見なすべきではないことは明らかである。他方では、ヒトゲノムと微生物ゲノムは、相乗的に進化して人間の健康を維持する共生関係にあり、ヒトのマイクロバイオーム研究が進むにつれ、糞便中の微生物がユニークで個人を特定できる情報を大量に持つことが分かっており、個人個人が独自のマイクロバイオーム構成を持つことを示唆している [22]．結局のところ，この文脈では，ヒト対非ヒト，自己対非自己という二項対立は必然的に崩壊するようだ．

さらに、糞便微生物叢の分類は不明確である。それは医薬品なのか、生物学的製剤なのか。それとも臓器・組織なのか？糞便微生物叢の理解や定義には多様なものがあり、規制のあり方やFMTの社会的受容性に大きな影響を及ぼしているのである。米国食品医薬品局（FDA）は、ヒト糞便微生物叢を生物学的製剤および医薬品と同様に規制しており、医師はFMTを行う前に、rCDIの治療だけは例外として、患者からのインフォームドコンセントを得て、Investigational New Drug（IND）申請を行う必要がある[23]。しかし、FDAによるFMTの薬物パラダイムの下での規制は、「不適切」「実害がある」として医師の使用意欲をそぎ、医療へのアクセスを制限し、「過度に制限的」[24]、「意図した目的を達成できていない」として、医師、科学者、弁護士、患者の批判と懐疑に火を付けている[25]。

FMT材料の正確な「有効成分」「効力」「安定性」「投与量」を提供することや、医薬品としての製造工程を管理することは現時点では不可能であるため、「従来の「医薬品」と同様の規制を課すことは現実的にはできない」[26]とされている。これに対して、一部の消化器病学者は、ヒトの腸内細菌叢を「仮想臓器」とみなし、「ヒト組織」として規制すべきであると考えている[26, 27]。彼らは、FMTは血液、骨、皮膚などの移植に用いられるのと同じ安全対策を採用すべきであり、リスクを減らすために便ドナーの一般的な病原体に関する厳格なスクリーニングをFMTプロトコルの条件とすべきであると勧告している。

現在、中国におけるヒト微生物相の法的地位はまだ決定されていない。一部の学者[28]は、腸内細菌叢の性質は、人間の臓器、組織、細胞、遺伝子と類似しているため、民法上の特別な物品とみなされるべきであり、その法的地位は財産と個人の属性の間にあり、生命と健康の管轄権下で特別な規制を受けるべきであると指摘している。米国では、FDAはFMTに使用する便を、従来の法的な定義では生物学的製剤と医薬品に分類している。しかし、実際には、FDAは施行裁量権を行使し、標準的な（抗生物質による）治療が奏効しないCDIの治療に、医師がIND申請を提出することなくFMTを使用することを認めている[29]。我々の調査結果（図1Bおよび参考情報表S2）から、大多数のドナー（69％）が腸内細菌叢を生物学的産物とみなしていることがわかった。さらに、腸内細菌叢は、薬剤の一種（34％）、血液と同様のヒト組織（33％）、臓器（7％）とも考えられており、興味深いことに、腸内細菌叢を人間の廃棄物と考えるドナーはごく一部（7％）であった。腸内細菌叢とヒトとの関係について尋ねたところ、ほとんどのドナー（67％）は腸内細菌叢を自分自身の一部とみなし、少数派（8％）は環境の一部であり自分の一部ではないと考えた。しかし、一部のドナー（24％）は腸内細菌叢を自分の一部でも環境に属さないものと考え、ヒト一般と特別な関係にあると言及した（参考情報 Table S2）。これは、近年、ヒトマイクロバイオーム研究が発展し、メディアで報道されるようになり、世間の注目を集めるようになったためと考えられる。便由来製品の商業的な展望は、便が規制される（または規制されない）方法によって影響を受ける可能性がある[30]。ヒトマイクロバイオームとマイクロバイオームを用いた治療法への関心が高まる中、それに伴って発生する所有権の問題は、したがって再検討される必要がある。

所有権と「超ドナー」問題
腸内細菌叢に関連する所有権の問題は、今のところまだ遭遇していないが、Hela細胞論争に代表されるように、他の類似の事例でも強調されている[31]。アメリカ黒人女性Henrietta Lacksの子宮頸がん細胞から生まれたHela細胞株は、老化による死滅がなく、無限に分裂できることから、科学的に大きな価値を持つものである。しかし、この細胞株はインフォームドコンセントなしに入手され、研究者に多大な富と名声、地位を与えた一方で、ラックの家族は健康保険に加入できず、貧困にあえぐ生活を続けている。ヘラ細胞株によってもたらされた経済的利益を、ラックの家族も共有すべきかどうかが争点の一つであった。所有権とは、そのものの販売や知的財産権、特許などを通じて金銭的な利益を得ることができることを意味する。

FMTの研究分野も、所有権と利益配分のジレンマに直面している。多くの研究が、FMTの成功は糞便サンプル中の多様な微生物組成に大きく依存し、あるドナーの腸内細菌叢はそれを持ち、他のドナーの便よりも有意に優れたFMT結果をもたらすことを示唆しており［32］、そうしたドナーは「スーパードナー」［33］と呼ばれ、「特別価値」のある微生物叢ドナーを表す造語［34］とされている。スーパードナー効果の最初の記録は、潰瘍性大腸炎患者におけるFMTの有効性を検討するRCTであった。その結果、内視鏡的寛解率および臨床的寛解率が有意に高く（それぞれ24％対5％）、FMTがプラセボより優れていることが示唆された。寛解を得た9人の患者のうち7人は、同じドナーからFMTを受けていた。FMTスーパードナーの存在という観測は、まだ実証的な証拠によって強固に支持されておらず、スーパードナーの明確な基準もまだ不足しているが、これはドナーに関する利益配分の問題に対するドナーの意識を調査する良いポイントだと考え、我々はまだこの概念をアンケートに含んでいる。今回の調査では、この情報を読んだ人の83%が、自分が「スーパードナー」であれば、特別な貢献に対して研究利益の分配や金銭的補償を受ける権利があると信じていることがわかった（図1F）。ヒトマイクロバイオーム研究の発展に伴い、上記のヘラ細胞のケースと同様の事象が、近い将来「スーパードナー」に起こる可能性がある。もし、"スーパードナー "の提供した腸内細菌叢が、特定の病気の治癒に有効であることが証明されたり、研究価値が高かったりした場合、"スーパードナー "はその特別な貢献に対して何らかの金銭的利益を得ることができるのだろうか？また、スーパードナーの権利や利益を守るためにどのような措置が必要なのでしょうか。これらの問題は、前節で検討したように、微生物ゲノムとヒトゲノムの関係が曖昧であるため、これらの微生物を人体の一部と考えるべきか、それとも別個のものと考えるべきか、非常に難しいものになる可能性があります。

しかし、"スーパードナー "の存在とその有効性にはまだ議論の余地があり、このアイデアの乱用や誇大広告には慎重でなければならないことを認めなければならない。FMTの大規模なランダム化比較臨床試験はまだ行われていない。FMTスーパードナーも含め、多くの観察結果は、経験則に基づく十分な裏付けがあるとは言えないのである。慢性疾患の治療において、「一つの便がすべてに適合するわけではない」ことがますます明らかになりつつある。患者は、そのマイクロバイオームに特異的な機能障害を特定するためにスクリーニングされ、復元が必要な代謝経路に関連する分類群が豊富であることが知られている特定のFMTドナーとマッチングされる可能性がある[33]。

興味深いことに、寄付の動機として「追加収入」を選ばなかったドナーと比較して、「追加収入」を選んだドナーは腸内細菌叢の所有（χ2 = 5.73, p < 0.05） と利益共有（χ2 = 10.13, p < 0.05）を有意により重要視していました。これは、生体サンプル提供で儲かるという発想から、所有権に着目し、権利としてサンプル研究から生まれる利益を共有すべきだというRhodesらの命題を裏づけるものである[16]。所有権の認識は、腸内細菌叢から生じる商業的利益に対する分配的正義の問題に大きく影響する [35] ；したがって、腸内細菌叢の所有権の問題は、研究管理者と政策立案者の注意を喚起する必要がある。

金銭的補償に起因する問題
今回の調査から、人々が腸内細菌叢の提供を選択する理由は多様で複雑であり（図1C、参考情報表S3）、大多数が患者の治療（80％）または科学研究（75％）に貢献したいと考えている一方で、半数以上（64％）が金銭的補償を目的に寄付していることが明らかとなった。この結果から、マイクロバイオータの提供者は、腸内細菌叢を提供することを利他的行為と捉えていることが多く、これは人々が血液や精子を提供する際に持つ動機と一致しており[36, 37]、半数以上（57％）が金銭的報酬がなくても提供することを望んでいることが明らかになった。しかし、確かに、マイクロビオタドナーは金銭的な補償をより重視するという結果が出た。腸内細菌叢の提供者は、1回の提供に成功すると約200元の金銭的補償を受けることができ、毎週3-5回提供すれば、2400-4000元/月の収入を着実に増やすことができ、これは学生や既に働いている人にとっても大きな収入となる。

金銭的な補償はドナーの募集や長期的な献血に役立つかもしれませんが、"不当な誘引 "のリスクを避けるため、補償の方法と金額には注意する必要があります。有償の献血者は、金銭的な補償を受けるために、感染症にかかっていることを意図的に隠すことがあるため、有償献血は輸血感染症のリスク上昇と関連することが研究で示されている[38-40]。同様の問題は、腸内細菌叢の提供でも発生する可能性がある。多くの感染症病原体は微生物学的検査で濾過できるが、性癖、家族歴、旅行歴、食習慣、個人の病歴などは、やはりある程度は偽ることが可能である。前述したように、長期的に提供できるドナーは、8～12週間ごとに定期的な健康診断を受ける必要があり、ドナーが過度の金銭的利益を得るためにこれらの条件を隠す必要性を感じれば、FMTに関連する感染症のリスクは増加することになる。

結論
要約すると、ヒトマイクロバイオーム研究の発展とFMTの臨床応用を確保するためには、ドナーの参加が不可欠であるということである。本研究では、提供行為から生じる倫理的・社会的課題に対する腸内細菌叢提供者の認識と態度を調査し、これらの課題に対する効果的な対応が、規制政策を成功に導くために必要であることを明らかにした。

我々の知る限り、本研究は中国におけるマイクロバイオータ提供の倫理的側面に関する最も早いアンケート調査の1つである。しかし、本研究にはいくつかの限界がある。FMT研究はまだ初期段階にあり、腸内細菌叢提供は一般によく知られておらず、厳しい審査とドナーの年齢制限と相まって、アンケートサンプルの収集が困難であり、現実にはドナーの大半は学生である。この比較的小さなサンプル数から生み出された知見は、大規模な一般社会への一般化には至らないかもしれない。しかし、我々はこの診療の倫理的側面に焦点を当てたので、FMTに関連する生命倫理的問題についてのドナーの主要な懸念を明らかにするために、このサンプルサイズは十分であると信じています。もう一つの限界は、主要な質問項目に関する異なる専攻間でのサブグループ分析を行わなかったことです。他の職種の参加者から収集したデータは、統計分析に十分なものではありません。

本調査では、腸内細菌叢の提供に関して、リスクとプライバシー、インフォームドコンセント、スティグマ、所有権、利益供与が最も困難な倫理的・社会的問題であることが分かった。この調査から、（1）腸内細菌叢の提供行為に伴うリスク、特にプライバシー漏洩のリスクについて、提供者の多くはまだ十分に認識していないため、提供の過程で生じる個人の個人情報の安全性を確保するためには、効果的な秘密保持措置、研究者の道徳的責任に関する意識の向上、倫理委員会による倫理的監督などが必要である、（2）ヒトのマイクロバイオームに関する過度のプライバシー侵害から保護するために、人間の試料やデータの保護を目的とする既存の法的枠組みをヒトのマイクロバイオーム試料に適用することに欧米の専門家と同意する、ことが明らかになった。したがって、我々は、ヒト遺伝資源の保護を強化し、規制と監督を強化することを目的として国務院が公布した「中華人民共和国ヒト遺伝資源管理に関する規則」を改正し、ヒトマイクロバイオームの研究および応用も含むように拡張することを提案します。(3)便バンクのインフォームドコンセントの問題の解決策として、バイオバンクの資源利用を効率的かつ合理的に管理するプロセスコンセントが推奨される。(4)ドナー募集の改善だけでなく、ドナーに対するスティグマや差別を避けるために、腸内細菌叢提供に対する誤った認識やネガティブな認識を減らすために、FMTや提供に関する一般市民の認識を高める取り組みが必要である。

研究方法
研究対象および研究内容
2021年8月から9月にかけて、厦門大学附属中山病院と厦門馳口生物技術有限公司のマイクロバイオータドナーから情報を収集するために、「温故知新」オンラインプラットフォーム（wjx.cn）を通じてアンケート調査を実施した。また、一部のアンケートはR研究所のプラットフォーム（mr-gut.cn）を通じて配布された。質問票の内容は、基本情報（6問）、腸内細菌叢提供に関する知識と態度（16問）、腸内細菌叢提供に伴う倫理・社会問題への認識（12問）の3セクション、34問から構成され、私たちが作成した。質問形式は、単一選択、多肢選択、記述式短答であった。質問票の詳細については、添付ファイルをご参照ください。なお、他の生体試料提供者と区別するために、糞便試料を提供したことのある人、あるいは厳しい審査を通過したがまだ提供していない人を「マイクロバイオータ提供者」と呼ぶことにした（中国では美観上、「糞便提供者」「便提供者」という言葉は使わなかった）。

倫理的承認
この研究プロトコルは、厦門大学医学部医学倫理委員会によって承認されました。

統計方法
得られたデータは、カテゴリー別の度数カウントとパーセンテージの形式で表示した。統計ソフトR Studioを用いてχ2検定を行い、2群のマイクロバイオータ提供者（第1群、寄付の動機として「副収入」を選んだマイクロバイオータ提供者、第2群、寄付の動機として「副収入」を選ばなかったマイクロバイオータ提供者）の間で所有と利益分配の認識を比較した。統計的に有意な差の判定には、95％信頼区間、すなわちp＜0.05を用いた。

著者寄稿
Yonghui MaとDawei Keが本論文の企画・構想を行った。Yonghui MaとDawei Keは原稿を起草した。Quan Zhangは、本研究の統計解析を担当した。Danyi Liは、論文の修正を通じて重要な知的貢献を行った。最終原稿は全著者が読み、承認した。

謝辞
著者らは、中国国家社会科学基金から19ZDA039の助成を受けたことを謝辞とする。また、本論文の執筆にあたり、献本や修正提案に尽力いただいたZhangran Chen（厦門大学微生物生態研究所）、Hongzhi Xu（厦門大学中山病院消化器科）、Canhui Lan（R研究所）、Chuanxing Xiao（厦門治療口生物工学有限公司）に感謝いたします。

利益相反
著者らは、利益相反がないことを宣言する。

倫理声明
倫理申請（No.MEDXMU2021076）は、厦門大学医学部研究倫理委員会により承認された。この研究プロトコルは、厦門大学医学部医学倫理委員会によって承認された。