「勝手にDI室」プラスグレル錠の適応が追加になった

先日、エフィエント®(プラスグレル)錠の適応「虚血性脳血管障害後の再発抑制」が 2021.12.24 追加承認になりました。

詳細を確認したところ…

適応名：
虚血性脳血管障害（大血管アテローム硬化 又は小血管の閉塞に伴う）後の再発抑制（脳梗塞発症リスクが高い場合に限る）
※通常、成人には、プラスグレルとして3.75mgを1日1回経口投与する。
とのことでした。

これは、PRASTRO 試験という試験がきっかけで承認が通ったようです。PRASTRO 試験とは、非心原性脳塞栓症に対してプラスグレルが脳卒中や心筋梗塞、CVD死亡などのリスクを減らすことが出来るのか？といったリサーチクエスチョンに基づいています。

PRASTRO-Ⅰ試験 75歳未満または、50㎏以上の人を対象に、クロピドグレルを対照で統計学的有意差は示されませんでした。 本文を読むことが出来ませんでしたが、症例数が足りなかったため有意差が出なかった可能性があります。

PRASTRO-Ⅱ試験は、75歳以上または、50㎏未満に変更して解析しています。こちらも統計学的有意差は示されませんでしたが、クロピドグレルと比較して脳卒中などのリスクを高めなかったと（ポジティブに見るなら）見ても良いかもしれません。 この解析だけで非心原性脳塞栓症の適応を目指すなら、2.5㎎ が傾向的に向いている可能性があるのではないでしょうか？

PRASTRO-Ⅲ試験は、まだ解析結果が開示されていません。こちらのデータベースを見ますと対象患者さんは、非心原性脳塞栓症で１つ以上の脳梗塞リスクを有する血栓性脳梗塞としているようです。

調剤する時に注意するべき点は４つ。
1.出血傾向及びその素因のある患者（頭蓋内出血の既往のある患者）→出血を生じるおそれ
2 高血圧が持続する患者→出血のリスクが高まる
3 他のチエノピリジン系薬剤（クロピドグレル等）に対し過敏症の既往歴のある患者→投与後に血管浮腫を含む過敏症を発現するおそれ
4 低体重の患者（体重50kg以下）→出血リスクが高いため

以下、試験概要
PRASTRO-I 試験
Lancet Neurol. 2019 Mar;18(3):238-247.PMID:30784555.
P（患者）：非心原性脳塞栓症で75歳未満または、体重50㎏以上
E（治療）：プラスグレル（3.75㎎/日）
C（対照）：クロピドグレル （75㎎/日）
O（成果）：（脳卒中、心筋梗塞、CVD死）複合アウトカム
【結果】
RR（相対リスク）:1.05（95%信頼区間 0.76-1.44）
非劣性マージン（この数値を越えない場合クロピドグレルと同等とする値）：1.35
PRASTRO-Ⅱ試験
Cerebrovasc Dis. 2020;49(2):152-159. PMID:32208397
P（患者）：非心原性脳塞栓症 75歳以上または、体重50㎏未満
E（治療）：プラスグレル 3.75㎎（216人） 2.5㎎（215人）
C（対照）：クロピドグレル 75㎎（223人）
O（成果）：（脳梗塞、心筋梗塞、CVD死）複合アウトカム
【結果】
プラスグレル 3.75㎎ vs クロピドグレル 75㎎→ HR（ハザード比）:1.13(95%信頼区間 0.44-2.93)
プラスグレル 2.5㎎ vs クロピドグレル 75㎎→ HR（ハザード比）:0.51(95%信頼区間 0.15-1.69)

PRASTRO-Ⅲ 試験
P（患者）：非心原性脳塞栓症で１つ以上の脳梗塞リスクを有する血栓性脳梗塞
E（治療）：プラスグレル
C（対照）：クロピドグレル
O（成果）：（脳卒中、心筋梗塞、CVD死）複合アウトカム
【結果】
HR（ハザード比）:0.949 (95%信頼区間 (0.369-2.443)

サブ解析
J Atheroscler Thromb. 2021 Feb 1;28(2):169-180.PMID:32493881
P（患者）：PRASTROⅠの患者 3753人
E（治療）：プラスグレル
C（対照）：クロピドグレル
O（成果）：脳卒中のサブタイプ別リスク
【結果】
大動脈アテローム性動脈硬化：HR:0.79(0.45-1.41)
小動脈閉塞：HR（ハザード比）:0.82(95%信頼区間 0.45-1.50)
病因不明脳卒中：HR（ハザード比）:1.56(95%信頼区間 0.90-2.27)