【在宅復帰】に向けての関係者と事前準備を勧めていきました！「事前相談【2-1】

　　母の在宅復帰に向けての「事前準備」をした内容を「介護体験」から紹介します。まず、関係者との間で、母の「身体状況」による在宅復帰に向けての課題と対策内容を相談しました。

Ⅰ：医療関連・介護関係者との「相談と連携」をする？

≪医療関係者との事前相談は？≫

　リハビリ先生と病院の相談員さんとの相談内容を受けて、病院で紹介して頂いた1）ケアマネジャーさんと面談し、すぐに、ケアプラン作成をお願いしました。

　事前に、介護認定申請は、包括支援センターで経由対応していましたので、今回は、病院の「相談室」にて、母の「身体状況」・「自宅の生活環境」を相談しました。

　いよいよ在宅復帰に向けて、住宅環境整備及び「緊急時のフォロー体制」を作りをする必要があります。（例：緊急連絡網みたいなものです）

【用語説明】
1）ケアマネジャー（居宅支援専門員）：介護保険制度においてケアマネジメントを実施する有資格者のことです。

　要支援・要介護認定者及びその家族からの相談を受け、介護サービスの給付計画を作成し、自治体や他の介護サービス事業者との連絡、調整等を行う人です。

≪介護・福祉関係者との事前相談は？≫

　ケアマネジャーさんに、母の身体状況、住宅環境状況等を詳しく説明し、また、今回の3）ケアプラン作成の参考の情報収集のため、行政（認定調査の件）の面談、担当医の面談等をして頂きました。

　自宅にて1）要介護認定の通知がきて、2）要介護４の判定がでました。

　（病院での認知調査であったので、やや高めの認定結果がでたと思います。）、1年間はこの介護度で、１年後の再認定時は、病院で審査訪問を受けた場合は一般的に軽くなると思います。。

　実際に、1年後の介護認定判定は、要介護２の判定がでました。

【用語説明】
1）要介護認定：介護保険制度において、被保険者が介護をする状態であることを保険者が認定するものである。過程において日常生活動作の評価判定がされること。

2）要介護者４：比較的重度の症状が見られる状態で、突然の事故や病気ではないかぎり、最初の判定でいきなりなるケースはありません。『食事、排泄、入浴、』等の日常生活全般において全面的な介助が必要である状態です。

3）ケアプラン：ご利用者様の状況や要望にもとづいて、「これからどのような生活を送りたいのか」なでの目標を設定し、その目標にむけて利用する介護サービスの種類や頻度を決めた利用計画書のことである。介護保険サービスの専門家であるケアマネジャーさんが作成・運用にあたります。

Ⅱ：在宅復帰時のケアプランをどうするか、慎重に検討しました！

≪自宅か施設か？≫

　退院が迫ると、 退院の準備（自宅か施設か）、自宅復帰を主に考えて、『自宅の改修を勧める（バリアフリー化）、自宅のモノ整理を勧める（安全の為、物を少なくともする）』等、

　ケアマネジャーさん、担当のお医者さんと最適な生活環境になるように打合せをしました。

　大きな問題は1人住まい（単身世帯）は、頼りになる家族が遠距離にいる場所は、本人が老齢なので、「確実に以前より体力、認知機能は減退」しているので生活リスクが高まるので注意が必要との指摘がありました。

　今回の転倒に関わる、一連の状態は、やはり加齢が起因にするところが大きいと思います。

　家族として、遠距離にいる場合は、介護に携われる対応能力が弱いこと等の問題でした。これは、大きなリスクでした。（緊急時の対応）

≪日本の高齢者の実態ですが？≫

　※厚労省の調査では、2020年で、全世帯に占める、65歳以上の夫婦世帯及び単身世帯率は約25，3％で、単身世帯は12，9％にもなっています。

　また、65歳以上の高齢者世帯の約半分は単身世帯なのです。年齢があがればその率は上がります。高齢者の単身世帯が増加し、特に、女性の単独世帯の増加は著しいのです。

　2040年の推定では、全世帯の3割以上は高齢者世帯なのです。単身高齢者の入院生活後の在宅復帰準備は非常に難しいのです。特に家族が遠距離にいる場合の安全確保が難しいと思います。

家族が遠距離に住んでいる場所が多いのです

Ⅲ：リハビリ病院の担当先生の意見を参考に判断する！

≪リハビリの先生意見により？≫

　退院の準備の件で、担当医、リハビリ先生（OT）、担当のケアマネジャーさんと最終の相談をしました。

　結論は、最初からの在宅『やはり、リハビリ状況から考えて、一人生活は現状は難しいとの意見でした』

　体力が十分に戻るまでは、食事、適度な運動、会話（コミニケション）等がし易い環境が必要、安全・安心面から考えて「短期での施設サービス」活用を勧められました。

≪施設入居で数か月の様子をみて？≫

◆在宅復帰がよいとの結論であった。
　『事前に自宅の住宅改修はして、自宅を1）バリアフリー改修しておく。

　危険な箇所、場所が排除をする（自宅の物の整理を勧める）』等を決めました。

【用語説明】
1)バリアフリー改修：一般的には、手すりの設置（便所・浴室・脱衣室・その他の居室及び玄関並びにそれらを結ぶ経路につける）、段差解消（手すり設置と同等及び玄関・浴室等の出入口等の段差解消）、廊下等の拡張（介護用の車椅子で容易に移動するため通路・出入口の幅を拡張）

Ⅳ：次回は、母の在宅復帰での「こだわり」と「希望」を紹介します。【2-2】

【感謝】