介護保険の請求について

同僚にネタがないか、困ってる事とかないか聞いてみるとケース個別の話しか無くて、あーこの人こんな感じのことで困ってるのね、ってネタにならない愚痴を聞く羽目になりました。

どうもモダン焼きです。

その人がよく困ってる介護保険請求のお話をしようかと思ってます。

介護保険は保険請求業務があるんです。それと、居宅が行う給付管理もあります。
居宅が利用者さん毎の給付管理を国保連に提出して、サービス事業所さんが実績に基づいて介護費の請求を国保連にして、その点数が合えば保険からお金が法人におりる仕組みになっております。

居宅事業所は給付管理というものを行うのですが、医療保険にはこれが無いんですよね。

各利用者さんに対し、これだけ使ってますよ、って国保連に伝えるのが給付管理です。

各利用者さんは点数の上限があり、利用者さんが使うサービスを調整し、実施してるかの確認をケアマネジャーがしております。

サービス事業所さんが請求しても無条件で保険から給付される訳では無く、居宅側とサービス事業所側の点数が合わないと給付されないのです。両者の点数が合う事を‘突合一致’といいます。

この居宅の給付管理というのが介護保険の特徴で、これがその昔ケアマネが偉くなってしまっていた原因の一つです。サービス事業所さんがいくらサービスをしてもケアマネ側が給付管理に反映させなければ保険請求が出来ないんです。

サービス事業所さんが実績を送って来てもらっても、全て言いなりになるのも違うし、過度に認めないのもおかしな話になりますので、適切な給油管理をして下さいね。

それではー。