【全身麻酔中】痛みを判断する2つの軸

全身麻酔中

研修医
「心拍数と血圧があがったら患者さんが「痛がっている」っていうことですよね？」

麻酔科医
「基本はね。でもそうじゃないことも結構あるんだよ。」

例外もあるので、
総合的な判断が必要になります。

というのが前回の話でした。

今回は、

心拍数の上昇
血圧の上昇

が
本当に「痛み刺激」由来なのか？
その総合的な判断の仕方
についてまとめます。

（ちょっと長めの記事です。すみません、、。）

■2つの軸で考える（手術侵襲と鎮痛効果）

基本となる考え方の図です。

予測される
手術侵襲と鎮静効果が軸です。

わかりやすいのは
手術侵襲が大きくなって、鎮痛がうまくいっていない場合です。

このタイミングで

心拍数の上昇
血圧の上昇

しているなら「痛み」が原因といえるでしょう。

逆に
鎮痛はバッチリうまくできていて
手術侵襲はとても小さい場合

これは痛み以外の原因を考えることになります。

しかし
わかりにくい状況もあります。

鎮痛はうまくいっているつもりで
手術侵襲が大きくなったとき

鎮痛はあまりしていないけど
手術侵襲は小さいとき

このような状況のとき麻酔科医は

「本当に痛みが原因なのかな？」

と考えるわけです。

では次に
この判断の軸となっている

「手術侵襲の大小」
「鎮痛効果の成否」

について解説します。

■手術侵襲の大小を考える

手術侵襲の度合いを決める大きな要因は
2つあります。

手術している
部位とどのような操作をしているか
です。

これは意見が分かれます。
下に図でまとめてみました。

日頃
手術に立ち会い鎮痛をしている
個人的な麻酔科医の見解です。

補足で説明しますね！

- 手術部位

同じ刺激が人体に加わったとき
部位によってその侵襲度合いは違います。

個人的には

胸部 > 上腹部 > 下腹部 > 膝 > 腰

の順です。

が、実際にはもっと複雑です。

それぞれの部位で
神経が刺激されているのか、とか
筋肉が切断されているのか、とか
どの組織に侵襲が加わっているのか？

など考えなくてはいけない要素はたくさんあります。

- 手術操作

手術操作によっても侵襲は変わります。

個人的には

凝固止血 > 切開 > 剥離 > 圧迫 > 結紮

の順です。

が、これもまた複雑です。
使用するデバイス、モード、強度
など変数は多いです。

- 変化が大事

重要なのは
これらの要素を元に
「侵襲度合いがどう変化したか？」
を考えることです。

はじめの図でいうと
縦軸をどう動いているのか？
ということです。

これを予測するには
多くの経験が必要です。

考えるのに必要な要素が多いからです。

この能力は
多種多様な手術に立ち合い
バイタル変化をつぶさに見守る
麻酔科医の特殊スキルかもしれないですね！

■鎮痛効果の成否を考える

鎮痛の度合いは

効果の
範囲と強度をそれぞれ考えます。

- 範囲

硬膜外麻酔や脊髄くも膜下麻酔、神経ブロックなどの
区域麻酔を行う場合に重要です。

これらの麻酔は薬剤を入れた瞬間から
バッチリ効くわけではありません。

徐々に広がる麻酔です。

どのくらいの早さで、
どのくらいの範囲まで広がるか？

ここでは細かい説明をしませんが、

基本的には
薬剤濃度が濃い
薬剤量が多い
ほど

早く、広範囲に広がります。

そして徐々にその効果は弱まり
鎮痛範囲が狭くなっていきます。

これが手術部位を、
カバーできているか？
を考えます。

フェンタニルやレミフェンタニルなどの
静注薬ではあまり考えなくてもよい要素です。

- 強度

薬剤が手術部位をカバーできているとして、
その強度はどうでしょう。

充分侵襲に耐えられる状態ですか？

強度を決めるのは
薬剤の濃度と量です。

基本的に
濃いほど、量が多いほど
強い鎮痛効果を発揮します。

フェンタニルやレミフェンタニルなどの
静注薬では強度を具体的な数値で測ることができます。

薬物動態のシュミレーションソフトです。

最近は電子麻酔チャートの一部になっていますね。
ぜひ探してみて下さい。

投与量を入れると、
血中濃度がどのくらいか計算してくれます。

その昔はiphoneアプリでポチポチやっていました↓

Anestassist PK/PD
https://apps.apple.com/jp/app/anestassist-pk-pd/id325438803

どのくらいの濃度で
どのくらいの刺激に耐えられるのか

これを日々麻酔科医はインプットしています。

- やっぱり変化が大事

ここでも重要なのは
そのような要素を元に
「鎮痛効果がどう変化したか？」
を考えることです。

はじめの図でいうと
横軸をどう動いているのか？
ということです。

■さいごに

はじめの話に戻ります。

「総合的な判断で痛みを評価する」

の、中身は

予測される手術侵襲と鎮静効果を軸にして
- 2つの軸のどこにいるのか？
- それを決めるのに必要な要素はなにか？

を考えることです。

この予測精度を上げていくのが
麻酔科医のウデとも言えます！

===

おつかれさまでした！
ここまでお読みいただきありがとうございます。

かなり長くなってしまいました😅

「ちょっとは役に立った」
「また読んでもいいかな」

と思った方、
よろしければスキ・フォローをおねがいします。
励みになります！

===

こんなところまで読んでくれたあなたは、
麻酔のことに相当興味があり
勉強熱心な方です。

「どうしてそうしたんだろう？」

麻酔科医が下す判断の一つ一つには理由があります。
気になりますよね？

このnoteがそれを紐解くための
一助になれば嬉しいです！

実はもっと体系的に
麻酔科医の「頭の中」を知る方法があります。

ベテラン麻酔科医の讃岐美智義先生が書いた
「やさしくわかる！麻酔科研修」です。

麻酔、その教育を知り尽くした著者が
麻酔の「考え方」をやさしく教えてくれます。

これから麻酔を学ぼうという方はぜひ手にとってみてください。

やさしくわかる! 麻酔科研修