【第5回】正直TKA,過去-2
阪和第二泉北病院 阪和人工関節センター 総長
格谷義徳
TKAの時代的背景
1980年代初頭は黎明期から約10年が経過し,TKA自体が混乱期だったと言える。初期に導入された各種インプラントにゆるみ,破損,摩耗,PF関節の問題等が顕在化するなか,次々に新しいインプラントが導入されていた。後に“初めて成功した表面置換型TKA”となるTotal Condylar型の成績は未だ報告されておらず,“夜明け前の一番暗い時期”であったと言える。だから私がよく耳にした”TKAは長期成績悪いからなあ”とか”何入れても一緒だよ“という先輩の言葉はあながち的外れなものではなかったのだ。
手術手技の観点からも混迷期だった。Original Gap techniqueの問題点(Joint lineの上昇,不安定性)の解決策として“解剖学的” “生理的”という耳触りの良いキャッチフレーズとともに,Measured resection techniqueが導入された時期にあたる。
私も当時書棚に並んでいたInsallの”Surgery of the Knee”を読んでみた。その後業者さんからもらった手技書に目を通してみると(結構真面目だったんだなと,今になって思う),さっぱりわからなかった。今考えれば,前者はGap technique,後者がMeasured resection techniqueによる手技なのだから当然である。指導する方も,2つの手術手技の理論や背景はまったくわかっていなかったと思う。
このように1980年代初頭のTKAは,すべてが”混沌“としていた時期であり,私にとって有史以前となったのは致し方なかったのだろう。
ロンドン留学
人工関節の臨床
THAとTKAの両方を行う整形外科医は古今東西を問わず多い。私の師匠であるMr. Freemanもその例にもれず,大腿骨頚部を温存するFreeman型THAは当時大阪市大関連施設で広く使用されていた。そのつてで(何も知らずに?)留学を決めた私にとって,当然彼はTHA surgeonであった。
ところが実際ロンドンに行ってみるとまったく違っていた。彼はTHAで言えばCharnleyに匹敵する!TKAの“Pioneer”だったのだ(無知は恐ろしい。今だったら恥ずかしくて行けない…)。“FreemanはTKAの先生,それも大物です”と医局に報告したのを覚えている。加えてTKAの“地位”が(日本と比べものにならないほど)高いことにも驚かされた。学会での扱いはもちろん一般医の評価も然りで,“へーっ,そうなんや”と目からウロコが落ちる思いがした。TKA暗黒時代の日本(大阪)から行ったので,余計にそう感じたのかもしれない。
とりあえず,私は“白紙”の状態で“TKAの超大物”の所に“THA surgeon”だと思って留学した(してしまった?)のである。白紙と言えば聞こえはよいが,単に無知だっただけである。さぞかし向こうも迷惑であっただろう。今となっては本当に,本当に申し訳なく思っている。
しかしこのことが私のTKA遍歴においては“最大の幸運”となるのだからわからないものだ。まさに”人生万事塞翁が馬”である。結局,断片的で不正確な知識をもっているより,“無知”の方が100倍良かった。変な知識に毒されず”まっさら“な状態で“本物”を見る機会を得たのだから。
そもそも人工関節に関しては英国に発祥するものが多く,THAにおけるCharnleyを知らない人はいないだろう。そしてあまり知られていないことだが,最初の表面置換型TKAは,Charnleyの施設(Wrightington Centre for Hip Surgery)で行われている(@1968, by Gunston)。そしてその翌年(1969),FreemanらがFreeman―Swanson型のTKAを導入している。これが最初のCondylar型TKAであり,専用手術器械によるアライメントの確立や,靱帯バランスの調整などの基本的な手術手技が確立された。その意味でTKA黎明期におけるFreemanの貢献は非常に大きい。TKA業界のLegendとなったInsallも“Surgery of the knee“の中で次のように述べている。
TKAの歴史に関しては上記の“Surgery of the knee“をはじめFreemanやRobinsonの文献(1-2)に詳しいので,興味があれば一読をお勧めすする。
話を本題に戻そう。私がここで述べておきたかったのは1980年代初めの日本(大阪?)との情報格差についてである。当時FreemanはJ. ArthroplastyのEuropean Editor in Chiefだったので,欧州全体の情報はもちろん,アメリカも含めて世界中の情報が(勝手に)集まってきていた。遅れて届く論文を読むしかない,暗黒時代の日本とはエラい違いである。“世界の中心には情報が勝手に集まって来る”ということを実感した。そんな環境で“本物”で“最新”のTKAを学べたのだから,これを最大の幸運と呼ばずして何と呼ぶのだろう。まさに自分の基礎が作られた得がたい時間であった。
と言っても,手術を手取り足取り教えてくれることはまったくなかった。すべての手術に手洗いして入って,見て盗むのである。同じ手術を数多く(真剣に)見ていれば必ずできるようになる。能率的かは別として,外科手技の習得にはそういう側面があるのだ。
私の場合も日本に帰る直前に(約3年間ずっと見ていたことになる),Freemanが突然“やってみろ”(正確には“Today is your day.”カッコイイ!)と言ってメスを渡されたが,何の迷いもなく1時間ちょっとでやり終えた。彼はにっこりして“Ah! Too good”と言ってくれた。とても嬉しく誇らしかったのを覚えている。
手技は見て覚えられるのだが,理論・理屈はそうはいかない。そちら方面は手術見学の時がチャンスである(結構頻繁にあった)。見学者からの質問やFreemanの解説を耳をダンボにして聞いたが,それが今でも私の礎となっている(もう一度聞きたい!質問したいことが一杯ある...)。
(つづく)
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