【第30回】正直TKA，過去-16：過去から現在へ：温故知新と吾唯足知（吾唯足るを知る）：その3
阪和第二泉北病院 阪和人工関節センター 総長
格谷義徳
前回までで，術後機能向上を目指したチャレンジが許されるかどうかの判断基準は“時”と“場合”であると述べてきた。そして1980年代ならまだしも，それから50年が経過した現在，成熟した分野だからこそ“足るを知る”ことがとても重要であることを強調してきた。
では“場合”とはなんだろうか？ 外科手術とは，人体を傷つけることが許されているという点で他の分野とは決定的に異なる。失敗が許されない（正当化され難い）とても特殊な“場合”なのである。
人工関節は命には関わらないから･･･と考える人もいるだろう。しかし，痛みなく動けるということは幸福な日常生活のための根源的な要素である（最近実感している。年かもしれない）。そして命に関わらず機能向上が大命題だからこそ，一か八かに賭ける必要性はまったくない。工夫した新しい方法でやってみたけど“失敗しました”とか“上手くいきませんでした”という状況は，患者側から見ればとうてい許容できない。自分が受けるのなら慎重にも慎重を期してほしいと思うものだ。誰でも自分が実験台にされるのはご免被りたい。
それを踏まえたうえで，“機能向上を目指したチャレンジ”が絶対に許されないのかと言えば決してそうではない。それでは進歩がなくなってしまうのもまた事実である。ただ外科手技の特殊性（場合）を考えれば，“限られた施設”で，“限られた術者”が，綿密な計画の下に“段階的”に挑戦していくのがあるべき姿であろう。そして，患者側に安定した成績が得られる旧来法があることの説明が十分になされるべきである（もっとも，そんなことをしていたら希望する人がいなくなってしまうだろうが･･･）。
このような外科手術の特殊性と関連して，TKAという術式を考える立場が忘れてはならないことがある。それは
適応の拡大は患者側にだけでなく術者側にも起こる
という事実である。
難治症例を手術するのが本当の専門医，pioneerであった時代が終わると，新たに適応とされた症例の患者さんに対しては“一般の”整形外科医も参画してくる。これが実は大問題で，手技的な習熟度や技能はもちろんだが，何より手術で一番難しい“判断”の問題が顕在化するのだ。重要な点だから再度強調しておくが，旧来法には万能性があり禁忌となる症例がない。つまり新しく参画した一般的凡人整形外科医にとっても，適応症例も含めた“判断”をしなくてもよいという最大の（？）利点があるのだ。
旧来法と改良法を比べてはいけないし，もし比べるなら別の視点が必要となるということを論じてきた。しかしながら“美味しい症例”に“それならできる”＆“手技的には難しい”けれど“夢のありそうな”手術手技が，“耳障りのよいキャッチフレーズとともに”導入されるという状況は変わっていない。その意味で“TKAの民度”もそれほど上がっていない。言葉は悪いが“〇〇はいつでもいる”し“〇〇は〇〇のまま”なのだ。だからこそ考えておかないといけないのが， 先述の“万能性”と関連した“術式全体のLearning Curve”という視点である。これについては，拙書『阪和人工関節センターTKAマニュアル—Basic Course—』（メジカルビュー社）の“本書のコンセプト”の中に，これ以上は上手く書けないと思うぐらいの記載があるので，それを引用することにしよう。
本書には必ずしも正しい主張，事実ばかりが書かれているわけではありません。いきなりの暴言で驚かれたかもしれませんが，その理由はいくつか挙げることができます。
１つは，本書が“正しい”手術を記載することではなく，“TKAという術式全体のLearning Curveを最小にする”ことを主眼として書かれているからです。優れた外科的センス（重要な才能ですが，備えている人は限られています）を持ち，かつ経験を積んだ術者にとっての“正しい”手術が，経験の少ない術者にとっても正しいとは限りません。誤解を恐れずに言えば，大多数を占める凡人整形外科医が習得を目指すべきは，単純明快（選択肢がないことが重要です，なぜなら判断能力こそが対象読者に一番欠けている部分だからです）で，特別な技能がなくても，安定した成績が得られる術式です。しかしそのような視点から書かれた教科書というのは私が知る限り存在しません。
２つめは，私自身がこの狭いTKAの分野においても，すべての最新知識を持っているわけではないことです。人工膝関節置換術には医学はもちろん機械工学，バイオメカニクス，材料学，その他学際的な領域も含めて多くの分野が関係し，各々に優れた専門家がたくさんいます。専門家としてできるだけ多くの知識を吸収しようと日々努力はしていますが，彼らと同じ学問的レベルで常に“正しい”論述をするのは一整形外科医としては困難です。
最後の理由は，そもそも多くの問題で何が正しいのかがはっきりしないことです。例えば“TKAの良好な成績のためには，正確なアライメントと適切な軟部組バランスが重要である”という金科玉条的記述に関しても，近年懐疑的なエビデンスが数多く報告されてきました。これは正常膝でも生理的内反といえる集団が存在することや，外側弛緩性があるため，正常膝での屈曲ギャップは長方形でないという事実からみれば当然でしょうが，最近まで注意を引くことはありませんでした。TKAを”正しく”設置することは，成績をさらに向上させるためには重要な研究分野でしょうが，実際の手術に必要なのは“正しさ”の追求ではなく，“誰でも安全に最大限の効果を得る術”を知ることです。
本書では，私の25年以上の執刀医としての経験をもとに，現在，若手整形外科医に指導していることをシンプルな論理で解説してみたいと考えました。読者の皆さん（ごく普通の，比較的経験の少ない術者を想定しています）に直接手術場でお話しするつもりで書いた，私見に満ちた文字通り“阪和人工関節センターTKAマニュアル”と呼ぶべき内容です。ですから，皆さんが今までの教科書で読んだ内容とは違うかもしれませんが，ちゃんと読んでもらえれば“その視点から論理的に考えるとそうなるだろう”と納得してもらえると思います。
TKAは現在，8万件以上が行われる一般的な術式となりました。そして数多くの新しい術者が迷いながら手術を始めています。“Learning Curve”という言葉がありますが，実際の手術において，これは“患者さんを使った練習”に他ならず，手術を受ける立場からはとうてい容認できるものではありません。その意味から，最初に習熟すべきは単純かつ手技的に容易で，安定した成績が得られる術式に限定されるべきであるというのが本書の基本的な考えです。
現在TKAを指導している著者が最大の目標としているのは，繰り返しになりますが“TKAという術式全体のLearning Curveを最小にすること”です。そして，それが患者さんにとっても最も重要であることをご理解いただけるなら，あなたのまず知るべきことはすべて本書に書いてあります。
読み返してみても，正しいことを言っていると思うし，上手く書いてある（と思う）。身も蓋もない言い方をすれば，われわれ凡人が思いつくものなど，古今東西あまり変わらないものなのだ。時代を進められるのはいつもごく少数の天才だけなのだが，読者の皆さんも含めて私たちが天才である確率は限りなくゼロに近い。だから大多数の凡人は先人に学び，用心深く事を進めるに越したことはないのである。
（つづく）
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