ゴードン_大腿骨頚部骨折_入院３日目

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【今回の情報】

患者情報:
・氏名: 山田花子（やまだ はなこ）
・年齢: 75歳
・性別: 女性
・入院日: 20XX年4月1日
・診断名: 右大腿骨頸部骨折
・術式: 人工骨頭置換術（20XX年4月2日施行）
・既往歴: 高血圧、骨粗鬆症
・家族構成: 一人暮らし、長男は県外に在住
現病歴:
山田花子さんは、自宅で転倒し右大腿骨を骨折したため、20XX年4月1日に救急搬送され入院となった。翌4月2日に人工骨頭置換術が施行された。術後は疼痛管理と離床を進めている。
介入3日目の状況:
S情報:
・「痛みはだいぶ和らいできたけど、まだ歩くのは不安だわ」と患者は言う。
・「リハビリはもう少し先でいいんじゃないかしら」と患者は消極的な発言をする。
・家族は面会に来ておらず、患者は寂しそうにしている。
O情報:
・バイタルサイン: 体温36.8℃、脈拍82回/分、血圧130/80mmHg、呼吸数16回/分、SpO2 98%（room air）
・疼痛: 安静時NRS 2、体動時NRS 5（鎮痛剤: ロキソプロフェン60mg 3x/日）
・血液データ: WBC 6,800/μL、Hb 11.2g/dL、Plt 25.4万/μL、CRP 1.8mg/dL
・創部: ドレッシング汚染なし、発赤や腫脹なし
・排泄: 尿道カテーテル留置中、排便なし
・食事: 全粥、半量程度摂取
・水分: 500mL/日程度
・活動: 車椅子による離床、看護師の介助によるトイレでの排泄
・清潔: 全身清拭とシーツ交換を1日1回実施
・リハビリ: 未介入
・認知機能: 清明、コミュニケーション良好
・睡眠: 夜間の覚醒が2～3回あり、疼痛による入眠困難を訴える

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【アセスメント】

1.健康知覚－健康管理

〇健康状態、受診行動、疾患や治療への理解、運動習慣、服薬状況、身長、体重、BMI、飲酒、喫煙の有無、既往歴

疾患の簡単な説明:
右大腿骨頸部骨折は、大腿骨の近位部で起こる骨折である。転倒などの外力により発生し、高齢者に多い。治療は手術が一般的で、本症例では人工骨頭置換術が施行された。術後は疼痛管理とリハビリテーションが重要となる。

健康状態:
現在、術後3日目であり、全身状態は安定している。疼痛は安静時NRS 2、体動時NRS 5とコントロールされつつあるが、まだ十分ではない。創部は清潔で治癒過程にある。

受診行動、疾患や治療への理解、服薬状況:
患者は転倒後、速やかに救急搬送され入院となったため、適切な受診行動がとれていた。しかし、疾患や治療、リハビリテーションの必要性についての理解は不十分で、消極的な発言が聞かれる。服薬は看護師管理のもと、指示通り行われている。

身長、体重、BMI、運動習慣:
身長と体重、BMIについての情報は不足しており、収集が必要である。また、患者の運動習慣についても確認が必要である。

呼吸に関するアレルギー、飲酒、喫煙の有無:
これらの情報も不足しているため、収集が必要である。

既往歴:
高血圧と骨粗鬆症の既往がある。骨粗鬆症は今回の骨折のリスク因子となった可能性が高い。

看護の課題:
・疾患や治療、リハビリテーションの必要性についての患者教育が必要である。
・疼痛管理を適切に行い、患者の苦痛を緩和する必要がある。
・身長、体重、BMI、運動習慣、呼吸に関するアレルギー、飲酒、喫煙の有無など、不足している情報を収集する必要がある。

総合的なアセスメント:
山田花子さんは、75歳女性で、右大腿骨頸部骨折により入院し、人工骨頭置換術を受けた。既往に高血圧と骨粗鬆症があり、骨粗鬆症が今回の骨折のリスク因子となった可能性がある。術後3日目の現在、全身状態は安定しているが、疼痛管理は不十分で、患者の疾患や治療、リハビリテーションへの理解も乏しい。また、身長、体重、BMI、運動習慣、呼吸に関するアレルギー、飲酒、喫煙の有無など、情報収集が必要な項目がある。高齢者であることを考慮し、疼痛管理や患者教育、リハビリテーションを進めていく必要がある。