オレム_関節リウマチ_セルフケアが必要な状況

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【今回の情報】

S情報：
A氏の言動：
「リウマチの薬を飲み忘れることがあるんです。でも、薬を飲むと楽になるから、きちんと飲まないとなぁと思っています」
「病気のことをあまり考えないようにしているんだけど、やっぱり不安になることもあるね」
A氏の妻の言動：
「主人は薬の管理が苦手みたいで…。私も仕事があるので、いつも見てあげられないんです」
「退院後の生活も心配だけど、主人の体調が良くなるのが一番ですから、しっかりサポートしていきたいです」

O情報：
氏名：A氏（70歳、男性）
身長：165cm、体重：60kg
家族構成：妻と2人暮らし。子供は独立して県外在住。
職業：無職（定年退職）
性格：几帳面だが、物忘れが多い。朗らかで社交的。

飲酒：機会飲酒程度。喫煙歴なし。
趣味：ゴルフ（現在は控えている）、読書

食事：
入院前 - 妻が作った食事を1日3回摂取。食欲良好。
現在 - 病院食を1日3回摂取。時々食欲不振あり。
水分：
入院前 - 1日1500ml程度摂取。
現在 - 1日1000～1200ml程度摂取。
嚥下力：問題なし。

認知機能：物忘れは多いが、見当識障害はなし。

睡眠：
入院前 - 23時就寝、6時起床。熟眠感あり。
現在 - 22時就寝、5時起床。夜間覚醒あり。

服薬状況：自己管理は難しく、妻が管理。

コミュニケーション：会話に問題なし。言葉の理解良好。

排尿・排泄：
入院前・現在共に、トイレでの自立排泄。尿意・便意あり。

移動：
入院前 - 自立歩行。屋内・外出時ともに問題なし。
現在 - 病棟内をシルバーカー使用し移動。

入浴・着脱：
入院前 - セルフケアで自立。
現在 - 看護師の一部介助が必要。

アレルギー：特定されたアレルギーなし。
信仰：特になし。

既往歴：10年前に大腸ポリープ切除術。5年前に白内障の手術。

入院経緯：1年前に関節リウマチと診断。内服治療を継続していたが、2週間前から両手・膝関節の疼痛と腫脹が悪化。ADL低下あり。症状コントロール目的で入院。

治療経過：
入院後、リウマチ専門医による治療が開始。
関節エコーにて炎症所見を確認。メトトレキサート増量、プレドニゾロン開始。
症状に合わせ、鎮痛剤の使用と、リハビリが導入。
第10病日頃より症状改善傾向。

バイタルサイン：
入院時 - 体温36.8℃、脈拍82、血圧130/80mmHg、呼吸数18、SPO2 97%
入院中 - 体温36.5℃、脈拍78、血圧122/76mmHg、呼吸数16、SPO2 98%
現在（第14病日）- 体温36.6℃、脈拍80、血圧126/82mmHg、呼吸数17、SPO2 98%

内服薬：
メトトレキサート 8mg 週1回 金曜日朝
プレドニゾロン 5mg 1日1回 朝食後
ロキソプロフェン 60mg 1日3回 毎食後
ランソプラゾール 15mg 1日1回 朝食後
アセトアミノフェン 400mg 頓用 疼痛時

採血データ：
総蛋白 6.8g/dL
アルブミン 3.5g/dL
BUN 18mg/dL
GFR 58mL/min
K 4.2mEq/L
Na 140mEq/L
Hb 11.5g/dL
WBC 8500/μL
CRP 1.2mg/dL
MMP-3 280ng/mL
RF 52U/mL
抗CCP抗体 280U/mL
AST 22U/L
ALT 18U/L
γ-GTP 32U/L
HbA1c 5.6%
TG 118mg/dL
LDL-C 122mg/dL

現在の介入日：2024年5月26日（日）

入院経緯：
A氏は1年前に関節リウマチと診断され、近医リウマチ科にて定期通院を継続していた。メトトレキサート6mgの内服を中心とした治療を受けていたが、2週間前から両手関節、両膝関節の疼痛と腫脹が徐々に悪化。最終的に歩行や着替え等の日常生活動作に支障をきたすようになり、症状コントロールと日常生活動作の改善目的で2024年5月12日に当院リウマチ科に入院となった。

治療経過：
第1～3病日：
入院時の関節エコー検査では、両手関節、両膝関節に活動性の炎症所見を認めた。
メトトレキサートを6mgから8mgに増量し、プレドニゾロン5mgを開始した。
疼痛に対してはロキソプロフェンの定期内服を開始し、疼痛時にはアセトアミノフェンの頓用を併用した。
リハビリテーション科と連携し、関節保護と可動域訓練を中心としたリハビリプログラムを作成した。

第4～7病日：
薬物療法とリハビリ介入により、疼痛と腫脹は徐々に改善傾向となった。
日常生活動作は、シルバーカーを使用することで病棟内を自力で移動可能となった。
入浴や着替えは、看護師の一部介助を要する状態が継続した。

第8～10病日：
症状の改善に伴い、日常生活動作の自立度が向上した。
病棟内の移動はシルバーカー使用下で自立。
入浴や着替えも最小限の介助で可能となった。
リハビリでは、自主訓練プログラムの指導を開始した。

第11～14病日（現在）：
疼痛と腫脹は著明に改善し、安静時痛は消失した。
日常生活動作は概ね自立し、シルバーカーなしでの病棟内移動が可能となった。
リハビリでは、退院後の生活を見据えた実践的な訓練を継続している。
退院に向けて、リウマチ教育、内服管理の指導、家族指導を進めている。
次回受診時には退院の方針となる見込み。

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【アセスメント】

普遍的セルフケア要件

１．空気を十分とり入れること

普遍的セルフケア要件「1空気を十分とり入れること」のアセスメント：

現在の問題：
A氏は70歳男性で、関節リウマチに伴う疼痛と腫脹により活動性が低下している。入院前は喫煙歴がなく、呼吸器系の既往歴も特になかった。入院中のバイタルサインでは、呼吸数は安定しており、SpO2も97～98%と良好に保たれている。現時点では、A氏の呼吸状態に大きな問題はないと考えられる。

将来の問題となる可能性：
関節リウマチの炎症が再燃した場合、疼痛や腫脹による活動性の低下が再度生じる可能性がある。活動性の低下が長期化すると、深呼吸の機会が減少し、無気肺や肺炎などの呼吸器合併症を引き起こすリスクが高まる。また、関節リウマチに対するステロイド治療は、感染症のリスクを高める可能性があり、呼吸器感染症の発症にも注意が必要である。