ヘンダーソン_前立腺癌_術前

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【今回の情報】

S情報

「最近、なんだか疲れやすくなってきて、トイレにも頻繁に行くようになりました。少し心配だったので病院に来ました。」（A氏）
「お父さん、大丈夫かな…。検査結果が気になります。」（長女）
「入院生活は慣れないけど、早く良くなりたいですね。家族に心配かけたくないし。」（A氏）
「お父さんの病気が早く良くなりますように。私たちはいつでもそばにいるからね。」（長男）

O情報

氏名：A氏
性別：男性
年齢：80歳
身長：165cm
体重：60kg
家族構成：妻と死別。長男と長女がおり、それぞれ家族と同居している。
職業：無職（元工場勤務）
性格：穏やかで、あまり感情を表に出さないタイプ。
飲酒：機会飲酒程度
喫煙：20年前に禁煙
趣味：ガーデニング、孫との散歩

既往歴：
27歳時に潰瘍性大腸炎と診断され、内服治療を継続している。
68歳時に前立腺肥大症と診断され、内服治療中。
75歳時に白内障の手術を受けた。

食事・水分：
入院前は1日3食、普通食を摂取していた。食欲は普通。
現在は病院食の全粥食を摂取しているが、食事量は7割程度。
水分は1日1000ml程度摂取している。
嚥下力に問題はない。

認知機能：
清明で、見当識障害はない。軽度の物忘れがあるが、日常生活に支障はない。

睡眠：
入院前は7時間程度の睡眠を取っていた。夜間トイレに1～2回起きる程度。
現在は不眠や日中の傾眠傾向があり、睡眠リズムが乱れている。

服薬状況：
内服薬の自己管理は可能。
コミュニケーション：
会話は問題なくできる。聴力は左耳が少し悪い。

排尿・排便：
入院前は1日7～8回程度の排尿があった。残尿感や尿勢低下を自覚していた。
排便は2日に1回程度。
現在は尿道カテーテルを留置しており、尿量は1日1500ml程度。
排便は3日に1回程度と便秘気味である。
歩行・移乗・入浴・着脱：
入院前はふらつきがあったが、独歩可能だった。
着脱・入浴は自立していた。
現在は歩行器を使用し、看護師の見守りが必要。
着脱・入浴は一部介助を要する。

アレルギー：特になし
信仰：特になし

入院経緯：
1週間前から倦怠感と頻尿が出現し、徐々に症状が悪化してきたため、かかりつけ医を受診した。
前立腺特異抗原（PSA）が高値であり、前立腺癌が疑われたため、精査加療目的に入院となった。

治療経過：
入院後、前立腺生検を施行し、前立腺癌（中分化型腺癌、Gleason score 3+4=7）と診断された。
骨シンチグラフィや腹部CTの結果、骨転移や遠隔転移は認めなかった。
臨床病期T2cN0M0の限局性前立腺癌と診断し、根治的前立腺全摘除術を施行する方針となった。
現在は術前のホルモン療法を開始している。

バイタルサイン：
入院時：体温36.8℃、脈拍82回/分、血圧130/80mmHg、呼吸数16回/分、SpO2 97%（室内気）
入院中：体温37.2℃、脈拍88回/分、血圧140/85mmHg、呼吸数18回/分、SpO2 96%（室内気）
現在：体温36.5℃、脈拍78回/分、血圧135/75mmHg、呼吸数15回/分、SpO2 98%（室内気）

内服薬：
タムスロシン塩酸塩OD錠0.2mg 1錠 朝食後
酢酸リュープロレリン注射用キット3.75mg 1筒 4週間に1回皮下注

採血データ：
総蛋白 6.8g/dL
アルブミン 3.5g/dL
BUN 18mg/dL
GFR 60mL/min
K 4.2mEq/L
Na 140mEq/L
Hb 12.5g/dL
WBC 5500/μL

PSA 15ng/mL
HbA1c 5.8%
T-Cho 180mg/dL
LDL-C 100mg/dL
TG 120mg/dL
AST 25U/L
ALT 28U/L
γ-GTP 35U/L
CRP 0.5mg/dL
CEA 2.1ng/mL

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【アセスメント】

1.正常に呼吸する

〇呼吸数、肺雑音、呼吸機能、経皮的酸素飽和度、胸部レントゲン、呼吸苦、息切れ、咳、痰喫煙歴、アレルギー、自宅周辺の大気環境

・正常に呼吸する
A氏は80歳の男性であり、前立腺癌の診断で入院している。呼吸数は15回/分、SpO2は98%（室内気）であり、正常範囲内である。肺雑音の情報は不足しているため、聴診による評価が必要である。呼吸機能検査や胸部レントゲンの結果についても情報収集が必要である。

呼吸苦や息切れ、咳、痰の有無についての情報は不足しているため、本人への問診や観察が必要である。喫煙歴については、20年前に禁煙しているとのことであり、現在の呼吸機能への影響は少ないと考えられる。呼吸に関するアレルギーの有無についても情報収集が必要である。

加齢に伴い、呼吸機能は低下する傾向にある。80歳という年齢を考慮すると、呼吸機能の予備力が低下している可能性がある。また、長期臥床による無気肺や肺炎のリスクにも注意が必要である。

総合的に評価すると、A氏の呼吸状態は現時点では問題ないと考えられるが、さらなる情報収集が必要である。呼吸機能の低下や合併症の予防に向けた看護介入が重要であり、呼吸ニーズは現時点では充足していると判断される。ただし、術後の呼吸状態の変化には十分な注意が必要である。

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2.適切に飲食する

〇自宅/療養環境での食事（水分含む）摂取量、摂取方法、嗜好品、アレルギー、身長、体重、BMI、必要栄養量、身体活動レベル、食欲、嚥下機能、口腔内の状態、嘔吐、吐気、血液データ（TP、Alb、Hb、TG）

・適切に飲食する
A氏の食事は入院前は1日3食、普通食を摂取していたが、現在は病院食の全粥食に変更されている。食事量は7割程度に減少しているものの、嚥下機能に問題はない。水分は1日1000ml程度摂取できている。食事に関するアレルギーの有無については情報収集が必要である。

身長165cm、体重60kgよりBMIを算出すると22.0kg/m²であり、標準範囲内である。ただし、必要栄養量や身体活動レベルについての情報は不足しているため、詳細な評価が必要である。

A氏は80歳と高齢であり、加齢に伴う食欲低下や味覚の変化、消化機能の低下などが影響している可能性がある。口腔内の状態については情報収集が必要であるが、嚥下機能に問題がないことから、口腔機能は維持されていると推測される。

嘔吐や吐気の有無についての情報は不足しているため、観察が必要である。