ロイ_肺炎_発熱と咳で入院

【はじめに】

このブログでは、看護学生の効率的な学習を支援するため

コピペ可能なアセスメントと看護計画を提供しています！

当ブログのルール

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こんな方におすすめ

• 進まない、眠れない、つらい

• 何をしていいのかわからない

• あっているのか不安

• 分かるきっかけが欲しい

• 遊びやアルバイトをしたい

• 先生にききずらい

そんな悩みを解決します！

時代は進化し、学習方法は増加してます

効率よく学び、人生を楽しもう！

それでは、看護学生ライフを楽しんでください！

ENJOY！！

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【今回の情報】

情報①

• 氏名：A氏

• 性別：女性

• 年齢：68歳

• 現病歴：肺炎

• 既往歴：なし

• 身長：162cm

• 体重：58kg

• 家族構成：配偶者と二人暮らし、成人した子供二人が近隣に居住

• 職業：退職済み（元小学校教師）

• 性格：社交的で温和

• 嗜好：庭いじりと読書

• 飲酒：週に1、2回程度、軽い飲酒

• 喫煙：なし

• 趣味：友人との会話、地域の読書会参加

情報②

• 食事：普通食、塩分控えめ

• 水分：1日1.5L程度

• 嚥下力：やや低下しているが、流動食や柔らかい食事は可能

• 認知機能：軽度の認知症あり

• 睡眠：ほぼ7時間、途中で目覚めることもある

• 服薬：日常の管理は自身で可能

• コミュニケーション：明確で意欲的

• 歩行・移乗：杖を使用しているが、基本的に自立している

• 排尿：正常

• 排泄：軽度の便秘あり

• 入浴：週に2回、介助があると安全

• 着脱：自立しているが、ボタンの扱いが難しい

• アレルギー：なし

• 信仰：特になし

情報③

• 入院経緯：高熱と咳、呼吸困難を伴う肺炎の診断で緊急入院

• 治療方針と経過：抗生物質による治療を開始。初期の重篤な症状は改善し、回復に向かっている。

• バイタルサイン：

  • 入院時：体温 39.2℃、心拍数 110bpm、血圧 130/80mmHg、呼吸数 24回/分、SPO2 92%

  • 入院中：体温 37.8℃、心拍数 95bpm、血圧 125/75mmHg、呼吸数 20回/分、SPO2 94%

  • 現在：体温 36.8℃、心拍数 85bpm、血圧 120/70mmHg、呼吸数 18回/分、SPO2 98%

• 本人や家族の言動：

  • A氏「早く元気になって、また友達とおしゃべりがしたいわ。」

  • 配偶者「最近は忘れ物が増えたけど、こんなに元気だったのに驚いています。」

• 内服薬：レボフロキサシン500mgを1日1回、朝食後に服用

• 採血データ：

  • 総蛋白：6.5g/dL

  • アルブミン：3.9g/dL

  • BUN：18mg/dL

  • GFR：60mL/min/1.73m^2

  • K：4.1mmol/L

  • Na：140mmol/L

  • Hb：12.5g/dL

  • WBC：11,000/μL

  • CRP：2.8mg/dL

  • LDH：230U/L

  • AST：25U/L

  • ALT：20U/L

  • 総ビリルビン：1.0mg/dL

  • 血糖値：108mg/dL

  • カルシウム：9.2mg/dL

  • CPK：100U/L

  • 血小板数：250,000/μL

  • TSH：3.0μIU/mL

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【アセスメント】

生理的様式

１．酸素化

【呼吸器系指標】呼吸数 / 呼吸のリズム・深さ / 呼吸音 / SpO₂ / PaO₂・PaCO₂ / 呼吸困難 / 胸部レントゲン写真 / 喫煙 / 咳嗽・喀痰酸素化

1. 行動のアセスメント

酸素化に関する適応行動や非効果的行動を識別するために、患者の身体反応、場面、会話内容などを観察し、以下の4つの適用様式（生理的様式、自我の意識の様式、役割機能の様式、および独立性の様式）に沿ってデータを収集する。